El psiquiátrico de American Horror Story

American Horror Story es una serie norteamericana que se basa en el terror y el drama para contar historias de lo más truculentas. Cada temporada es independiente de las previas y se desarrolla en un escenario específico. Hoy vengo a hablar de la segunda temporada, que está ambientada en un hospital psiquiátrico en el año 1964, dirigido por unas monjas y habitado por personas de origenes y patologías muy dispares.

Las condiciones de vida en este psiquiátrico son deplorables, observando desde el primer capítulo una falta de cuidados adecuada para los pacientes, unas instalaciones deficitarias y unos trabajadores que abusan de su autoridad y no parecen tener un interés real por la recuperación funcional y emocional de los pacientes. Surgen multitud de preguntas que iremos abordando a lo largo de este artículo.

¿Son validos los tratamientos que se observan en la serie a día de hoy?

Durante el visionado de la serie podemos observar multitud de tratamientos farmacológicos, físicos y conductuales a los que son sometidos los pacientes. Muchos de ellos dan, y con razón, mucho miedo. La mayor parte de ellos ya no se realizan y se ha demostrado que no tenían ningún tipo de beneficio en el paciente. En American Horror Story se utilizan como torturas que muchas veces no tienen una finalidad clara o son castigos totalmente desproporcionados e inadecuados.

Farmacología: Sigue siendo utilizada hoy en día con buenos resultados en gran parte de los pacientes, aunque sigue habiendo un porcentaje importante de no respondedores y de efectos secundarios.

Existen multitud de psicofármacos

Lobotomía: Muy practicada durante varias décadas para enfermos que no respondían a otras terapias, producían graves lesiones cerebrales que frontalizaban al paciente empobreciendo su vida. Consistía en introducir un punzó a través de una de las órbitas oculares y golpear con un martillo, para producir la ruptura de las conexiones en la corteza frontal. Una técnica ya totalmente en desuso de la que ya hablamos aquí.

Aquí vemos al Dr. Arthur Arden realizando una leucotomía a una de las pacientes. Técnica del picahielos.

Hidroterapia: Se sometía a los paciente a baños en agua a altas o bajas temperaturas, o se proyectaba hacia ellos chorros de agua a gran presión. Los baños intentaban relajar al paciente o mejorar otras dolencia, permaneciendo durante muchas horas sumergido y en muchos casos incomunicado. Los pacientes a veces podían sacar los brazos de las bañeras pero en otros casos estaban inmovilizados, teniendo que ser ayudados por enfermeras a comer. Estas técnicas nunca tuvieron ningún tipo de resultado y en muchos casos eran castigos, como el caso de los manguerazos. En los años 40 y 50 entraron en desuso. 

Kit Walker recibiendo un manguerazo de agua a gran presión a su llegada al Asilo.

Lana Winters y Grace aparecen en alguna escena de la serie metidas en bañeras, recibiendo terapia.

Aislamiento sensorial: consiste en dejar a un paciente en una habitación donde no se puede comunicar con el resto de personas, sin luz y sin otros estímulos, por lo que pierde la orientación temporal y espacial. Se utilizaba como castigo por comportamientos inadecuados, tratandose de una forma de tortura. En la serie el personaje de Kit Walker es conducido en varias ocasiones a celdas de aislamiento, como castigo por conductas que el personal pensaba que eran poco propicias y sin mediar previamente ningún otro tipo de estrategia para desescalar agresividad o irritabilidad.

Kit Walker en su celda de aislameinto, con una camisa de fuerza.

 

Contención mecánica: Actualmente sigue en vigencia este tipo de técnica, pero reservados a casos en que la contención verbal y/o farmacológica han sido ineficaces en pacientes agitados y es necesario asegurar la integridad del paciente y el resto de personas. Es una medida que implica riesgo por inmovilidad, tiene carácter terapéutico y nunca como castigo. En la medida de lo posible el paciente debe ser "soltado" lo antes posible, no es tolerable que un paciente que se encuentra tranquilo permanezca inmovilizado.

TEC: La terapia electroconvulsiva continúa practicándose en muchos centros. Está reservada a pacientes depresivos o psicóticos graves en los que no ha sido eficaz la medicación. Nunca se considera un tratamiento de primera elección. La técnica no tiene mucho que ver con lo que se ve en la serie o en películas, actualment el paciente es sedado y no es consciente de lo que ocurre. Además el paciente ha de consentir el tratamiento. 

Lana Winters recibiendo TEC, sin sedación ni control de cosntantes.

Exorcismo: ¡De lo más retorcido de la serie! Permitir que un sacerdote trate a un paciente psicótico como un poseído por el demonio. Totalmente desterrado de los tratamientos que se le puede dar a un paciente, totalmente deleznable. Por desgracia aún es frecuente encontrar pacientes que han sido sometidos en algún momento de su vida a un exorcismo, algo que puede atrasar el diagnóstico y comenzar un tratamiento adecuado. No hay que mezclar ciencia y religión. No hay que confundir las creencias personales con los tratamientos con evidencias científicas.

Esterilización: Durante muchas decadas se optó por esterilizar a enfermos mentales, deficientes intelectuales y cualquier otro tipo de persona discapacitada. Estas operaciones se realizaban sin el consentimiento del paciente y en muchos casos tampoco de sus familiares. Era una técnica generalizada en muchos lugares, que por suerte ya no tiene cavida en la psiquiatría moderna. La pobre Grace fue esterilizada en un capítulo, en una intervención que además no cumplía los requisitos mínimos para no poner en riesgo la salud del paciente. 

Grace en la cama, tras una infección postoperatoria, con grave riesgo de su salud.

Experimentación con enfermos: Totalmente ilegal sin el consentimiento del paciente y cumpliendo los acuerdos de ética internacional para experimentación en humanos. Los pacientes de Salud Mental tienen los mismos derechos que cualquier otro paciente. En American Horror Story no solo experimentan sin consentimiento, sino que ejercen dolor y mutilaciones en técnicas sin finalidad terapéutica. 

El Dr. Arden, un abanderado de los derechos humanos, tras mutilar a Shelly.

Torturas y casgigos físicos: La hermana Jude, rígida hasta la extenuación a la hora de cumplir las normas,  no duda nunca de aplicar castigos físicos a los pacientes, golpeándoles con diferentes varas y barras. Creo que es innecesario comentar este tipo de medida.

 

¿Deberían los enfermos mentales estar recluídos en psiquiátricos de manera indefinida?

La serie describe el Manicomio psiquiátrico de Briarcliff como un lugar de entrada pero no de salida. Los psiquiátricos antiguamente eran concebidos como lugares de reclusión de por vida de enfermos mentales, dado que "suponían" un peligro para la sociedad y las enfermedades que presentaban eran incurables y no había tratamiento efectivo. Lo cierto es que se mezclaban enfermos inofensivos, en diferentes estadíos su patología, con otros enfermos no psiquiátricos, con criminales y con personas no aceptadas por cuestiones morales, políticas o sexuales en la sociedad. Muy pocos de estos lugares tenían finalidad terapéutica, eran "cárceles" mejor o peor gestionadas.
 

Nada mejor que meter en el mismo saco a enfermos y a delincuentes para aumentar los estigmas sobre la enfermedad mental.

Comenzaron a desaparecer hace 30 años en España, gracias a la Ley de Sanidad de 1986, devolviendo a estos ciudadanos su derecho de vivir una vida plena y libre fuera de los "manicomios". Las estancias indefinidas no tienen cavida en la forma actual de ver la psiquiatría, ingresando únicamente aquellas personas que estén en una fase de descompensación en unidades hospitalarias o similares. Cierto es que aún existen algunos centros de larga estancia para enfermos con gran deterioro cuyas familias no pueden hacerse cargo de su adecuado cuidado o personas que no tienen medios socioeconómicos adecuados y que debido a la discapacidad que les produce la enfermedad debe quedar internados. Pero poco tienen que ver con la visión ofrecida por la serie, día a día se trabaja para que no solo estén cubiertas las necesidades básicas como la alimentación y la sanidad, sino que se cuenta con terapeutas para la rehabilitación funcional-social y enriquecer el tiempo de estas personas con diferentes actividades.

¿Hoy en día estaría justificado que los diferentes personajes estuvieran ingresados en un psiquiátrico?

Por los diferentes capítulos desfilan decenas de personajes que han llegado a Briacliff por motivos muy diversos, muchos de ellos por cuestiones que en la actualidad ni siquiera sería subidiario de ningún tipo de diagnóstico o tratamiento.

En muchas épocas las interpretaciones morales de ciertas conductas han sido utilizados como criterios de enfermedad, por lo que era frecuente que se internalizara a homosexuales o a personas con vida sexual activa (ninfómanas). Eran recluídas personas que eran incómodas para la sociedad por sus discapacidades físicas o intelectuales, como anencefálicos, microencefálicos, epilépticos, autistas, síndromes de Down...  También se ha recluído a vagabundos, pobres o presos políticos, para evitar que mancharan la imagen de la sociedad con sus estilos de vida o sus voces propias.

Seguramente cuando pasen unos años hagamos crítica de algunas de las terapias o medidas que tomamos actualmente con nuestros pacientes, pero de lo que estoy segura es que nuestros fallos actuales distan años luz de los cometidos en el pasado, dado que existe una regulación ética, deontológica, jurídica y moral que antaño no existía. 

Os dejo el enlace al blog de @nurselecter que da más detalles de la serie (y de otras muchas más).

Trastornos mentales influenciados por la cultura. Parte 1

La mayoría de enfermedades mentales son universales, encontrando similares incidencias de determinados trastornos en diferentes zonas geográficas. Esto no debe hacernos pensar que no influye la cultura general y las presiones del grupo en la forma de desarrollarse las enfermedades mentales, prueba de ello son varios cuadros que sólo aparecen en determinadas áreas o en momentos concretos de la historia. La importancia de estas particularidades reside en la mejor comprensión del paciente extranjero, que pudiera desarrollar ciertos síntomas diferentes a los que estamos acostumbrados. También es importante no confundir creencias culturales desconocidas por nosotros que podamos atribuirles connotaciones de alteración psíquica.  

Koro. Se trata de un trastorno consistente en desarrollar ideas delirantes consistentes en que el pene está encogiendo y metiéndose dentro del cuerpo. Las personas que sufren este trastorno piensan que cuando desaparezca su pene moriran. El individuo que la sufre intenta evitar perder el pene estirándolo y manipulándolo continuamente de manera obsesiva, pudiendo producirse lesiones importantes. Se da casos parecidos en mujeres, pero estas piensan que lo que están perdiendo son los pezones. Se trata de una idea obsesiva, con tintes delirantes, que muchos pacientes tras explicaciones sobre lo irracional de las ideas, se tranquilizan y mejoran. Suele asociarse a bajo nivel educativo. En otros casos no sirve nínguna argumentación lógica para hacerles cambiar de opinión y el paciente puede tener alguna otra enfermedad psiquiátrica como esquizofrenia o trastorno dismórfico corporal. Se habla de Koro primario cuando se produce en zonas endémicas (Asia y África) y secundario cuando es otras zonas como Europa, donde además el paciente no cree que pueda llegar a morir al desaparecer su pene.

A veces se producen epidemias, una de las más famosas se produjo en 1967 en Singapur, cuando un periódico local extendió la creencia de que la gente que había comido carne de cerdo podia desarrollar Koro al haber sido estos animales vacunados para gripe porcina. Hasta 97 personas llegaron a acudir en un mismo día al hospital consultando por los síntomas.

Shenkui. Es un cuadro que se da en China, consistente en un estado de angustia permanente, con crisis de ansiedad, insomnio y preocupación excesiva, que se origina en hombres que piensan que al eyacular pierde parte de su "fuerza vital". Se asocia a otros síntomas en la esfera sexual como impotencia o eyaculación precoz. En la cultura china, el semen está relacionado con el Yang (másculino) que junto con el Yin (femenino) participa en el equilibrio del organismo. Cuando un hombre tiene poluciones nocturnas, se  masturba en exceso, tiene excesivas relaciones sexuales o tiene orinas "blancas", pierde gran cantidad de semen y junto a él parte del Yang, por lo que se produce un desequilibrio interno. En la cultura china se pensaba que los guerreros que se mantenían célibes eran los más fuertes, pues no perdían su fuerza vital por la eyaculación.

Suicidio colectivo en Demmin. Sucedió a finales de la Segunda Guerra Mundial, el día 8 de mayo de 1945 en la localidad de Demmin. El ejercito alemán estaba perdiendo la guerra y la entrada del ejercito ruso en múltiples localidades alemanas era inminente. Entre los ciudadanos alemanes cundió el miedo, ya se habían oído noticias de lo que ocurría cuando el ejercito enemigo tomaba alguna población, robos, muertes, violaciones... Los ciudadanos de Demmin desesperados, decidieron que era mejor morir a vivir bajo el dominio soviético. Cientos de familias decidieron acabar con sus vidas tomando cianuro, disparándose o lanzandonse al río Peene con sacos llenos de piedras. Las madres mataban a sus hijos para quitarse luego la vida. Se estima que pudieron morir unas 700-2000 personas en pocas horas. 

No es algo que se produjera de manera aislada en esta localidad, el propio Hitler se quitó la vida al igual que uno de sus principales ministros, Goebbels, que murió junto a su mujer después de envenenar a sus seis hijos.  Entre enero y mayo de 1945 se estima que entre 10000 y 100000 personas se quitaron la vida en Alemania. 

Intervinieron múltiples factores, se trataba de poblaciones que llevaban meses bajo las penurias de la guerra, con bombardeos frecuentes, incomunicación con otras ciudades por características geográficas y otras de tipo ideológico, como dejar de vivir bajo el nacionalsocialismo, que había penetrado profundamente en la forma de actuar y percibir el mundo de gran parte de la sociedad alemana.

No es el único caso de suicidio colectivo en tiempos de guerra, también se han descritos casos en Japón durante la Segunda Guerra Mundial, que en muchos casos fueron forzosos pues se disparaba a aquellos que se negaban a quitarse la vida. En poblaciones costeras como Marpi Point las madres tiraban a sus hijos por los acantilados y luego saltaban tras ellos, ante la mirada asombrada de los soldados estadounidenses. No sólo se justifican estas muertes por la ideología del honor, sino por el miedo a la barbarie que suelen traer los soldados que invaden una ciudad.

En próximas entradas trataremos más particularidades propias de otras culturas o de momentos históricos concretos, que conducen a las persona a actuar de manera que no puede resultar dificil de comprender desde nuestra perspectiva historica y social particular.

 

Parte de las webs consultadas:
http://www.lifeder.com/sindrome-de-koro/
http://cultura.elpais.com/cultura/2015/04/17/actualidad/1429293787_627238.html
http://www.bbc.com/mundo/noticias/2015/11/151117_jonestown_guyana_suicidio_colectivo_testimonio_amv

La responsabilidad y obligaciones del residente.

La Medicina Legal es aquella disciplina de la Ciencia médica que se ocupa de la resolución de problemas que plantea el Derecho, que contribuye al perfeccionamiento de las normas jurídicas y colabora con la sociedad y los particulares en la resolución de litigios y controversias, cuando éstas tienen un sustrato biológico *. La mayoría la estudiamos junto a la medicina forense durante alguno de los últimos cursos de nuestro paso por la facultad, momento en que las cuestiones legales derivadas de nuestra práctica profesional eran algo ajeno y tan preocupante como una invasión alienígena. 

Los residentes (hablaré de los médicos principalmente, pero también de EIR, FIR y PIR) somos licenciados (ahora graduados), médicos generales, y por tanto responsables de nuestro trabajo. Durante la realización de nuestras actividades podemos producir algún daño al paciente tanto por acción directa como por omisión y debemos responder por ello. La cuestión que surge siempre es ¿cuánto de responsables somos? La responsabilidad de un residente será la de un médico general y no la de un especialista, pero para no cometer ninguna falta o delito será importante que sepamos de antemano cuáles son nuestras funciones y en qué consisten las mismas.

Las funciones del residente vienen reguladas en el Real Decreto 183/2008** donde se especifica que el residente adquirirá responsabilidades en sus funciones de manera progresiva, basándose en un programa formativo. Además, el residente deberá ser evaluado de manera continua e INDIVIDUAL, por un tutor que le orientará y supervisará. En el Real Decreto 1146/2006*** se centra en el tipo de contrato y sus particularidades.

Dicho sistema formativo implicará la asunción progresiva de responsabilidades en la especialidad que se esté cursando y un nivel decreciente de supervisión, a medida que se avanza en la adquisición de las competencias previstas en el programa formativo, hasta alcanzar el grado de responsabilidad inherente al ejercicio autónomo de la profesión sanitaria de especialista.** 

Esto significa que debemos recibir todos un "programa formativo" donde, de manera individualizada, se nos indique el recorrido formativo y como iremos adquiriendo las diferentes funciones y responsabilidades según nuestro año de residencia y particularidades, dado que no todos los residentes aprendemos al mismo ritmo. El problema es que muchos no disponemos de ese programa formativo, que muchos tutores confunden con las rotaciones establecidas en el “Libro del Residente”. El tutor deberá coordinarse con los adjuntos de los servicios por los que estemos rotando para acordar las funciones que debemos realizar y la supervisión que necesitamos. Evidentemente no pueden supervisar todas las funciones que realicemos, dado que la carga asistencial del residente es grande, pero no se deberá esperar que actuemos como médicos especialistas, por lo que tendrá que facilitarse una buena relación residente-adjunto para preguntar todas las dudas que surjan durante nuestro trabajo. 

OBLIGACIONES DEL MIR

Quedan claros los deberes del tutor, pero el residente tiene obligaciones intrínsecas a su puesto como médico como a su puesto como residente:
 

- El residente está obligado a cumplir las leyes que regulan el ejercicio de su profesión, que vienen recogidas en diferentes lugares y explicaremos brevemente. No conocer estas leyes no exime de la culpa si se infringieran.

Imagen de Mónica Lalanda

• Código de Deontología Médica ****. Es un conjunto de principios y reglas éticas que han de inspirar y guiar la conducta profesional del médico. Aunque no están implícitas en el Código Penal, ni en el Civil, los jueces se basan en este código de buena conducta para discernir si el profesional  actuó bien. El código de deontología es una evolución del Juramento Hipocrático, que fija reglas respecto a ética profesional más que en aspectos técnicos que encontraremos en los protocolos de actuación. Abarca temas como la imparcialidad del médico respecto a sus pacientes, la relación médico-paciente, la objeción de conciencia o el secreto médico.
• Código Penal y Civil. Son el conjunto de leyes que tipifican lo que es o no delito en nuestro país. Aunque las leyes suelen (deberían) ser parejas a la ética y la moral, no significa necesariamente que sean correctas, pero no cumplirlas nos podrían conducir a concurrir en un delito. ¿Cómo afectan al residente? Por ejemplo en el caso de que llegara a la puerta de urgencias un caso de riesgo vital inminente en el que si se demora la asistencia por consultar a un adjunto pudiera suponer la muerte del paciente, ahí estaríamos incurriendo en un delito de omisión del deber de socorro (Artículo 196 del Código Penal).
  
• Protocolos de Actuación y/o Guías Clínicas. La medicina es una ciencia compleja y cambiante, en la que cada día hay nuevos descubrimientos de diagnósticos y tratamientos. Ante casos difíciles, actuar según lo convenido por diferentes especialistas puede ayudarnos en la toma de decisiones y justificarlas. Al igual que si se toma una decisión diferente a la del protocolo o a la del adjunto que nos supervisa, si queda justificado en la historia clínica (y si tiene sentido evidentemente).

Ha dado tanto material para series de TV

- El residente está obligado a consultar a un médico adjunto, responsable del área o unidad en la que esté trabajando, todas las dudas que se encuentre o si se siente inseguro respecto a la actuación que debe de realizar. No se nos puede exigir que lo sepamos todo, pero sí que hayamos sido prudentes y buscado información para actuar de la mejor manera por nuestro paciente. El dar un alta prematura o no dar un tratamiento adecuado por no consultar con el especialista pueden ser causa de condena de un residente.

Los residentes se someterán a las indicaciones de los especialistas que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad, sin perjuicio de plantear a dichos especialistas y a sus tutores cuantas cuestiones se susciten como consecuencia de dicha relación.

- El residente está obligado a cumplimentar en el “libro del residente” las diferentes rotaciones y actividades formativas en las que ha participado durante su residencia. Dado que este documento será el que justifique nuestro proceso formativo ante el Ministerio de Sanidad. También deberá junto al tutor, tener reuniones periódicas y ser evaluado por cada rotación realizada.

- Las obligaciones (deberes) propias del contrato formativo son las siguientes:

Real Decreto 1146/2006

CUESTIONES ESPECÍFICAS

- ¿Puede un residente de primer año dar altas o sustituir a un adjunto? No. Durante el primer año de residencia la supervisión del residente debe ser estrecha. Aunque en sus funciones está la realización de informes de alta, estos siempre deberán estar supervisados por un adjunto. ¡Echar una firma no es supervisar! La ley es clara respecto a los residentes más inexpertos.

La supervisión de residentes de primer año será de presencia física y se llevará a cabo por los profesionales que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad por los que el personal en formación esté rotando o prestando servicios de atención continuada. (Artículo 15. R.D. 183/2008)

- ¿Un residente de segundo año en adelante puede realizar actividades de manera autónoma? Sí, siempre que esté capacitado, su tutor esté informado y dé el visto bueno, dependiendo del tipo de actividad. El problema fundamental parte en que muchos residentes no tenemos un programa formativo en el que se especifiquen nuestras funciones y actividades según el año de especialidad. El residente, aunque vea pacientes sin supervisión directa de un tutor, tendrá la obligación de consultar las dudas con un especialista o cuando el caso revista especial dificultad.

La supervisión decreciente de los residentes a partir del segundo año de formación tendrá carácter progresivo. A estos efectos, el tutor del residente podrá impartir, tanto a este como a los especialistas que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad, instrucciones específicas sobre el grado de responsabilidad de los residentes a su cargo, según las características de la especialidad y el proceso individual de adquisición de competencias. (Artículo 15. R.D. 183/2008)

De este punto surge otra pregunta, ¿puede el residente cubrir el puesto de un adjunto que se encuentre de baja médica? No. La falta de medios personales que sufren en muchos centros obliga a “tirar” de residentes cuando no hay suficientes especialistas para cubrir la demanda asistencial. Recordemos que el residente no es un especialista, por lo que al asumir las obligaciones y la carga asistencial de un especialista sin, evidentemente, una supervisión adecuada podría incurrir en un delito de intrusismo al ejercer como especialista y no como médico general. Personalmente no creo que haya que echar el grito al cielo si se trata de residentes no de primer año y durante un periodo de tiempo acotado (pocos días), pero lo que es muy preocupante es que se realicen sustituciones de manera indefinida dada la falta de medios. 

¡Eso es todo amigos! Espero que os haya sido útil. Si teneis alguna duda específica o necesitais ampliar algún punto, escribid un comentario.

Y al final del todo un enlace al BOE publicando en enero de 2017, que hace un compendio de todas estas cuestiones y otras más, relacionadas con la intimidad del paciente.

BIBLIOGRAFÍA:

* Medicina Legal y Toxicología. E. Villanueva Cañada. Editorial Masson

** Real Decreto 183/2008 https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2008-3176
***Real Decreto 1146/2006 https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2006-17498

**** Código Deontológico: http://www.cgcom.es/sites/default/files/codigo_deontologia_medica.pdf

**** Web del Ministerio de Sanidad, donde hay más información. https://www.msssi.gob.es/profesionales/formacion/registroEspecialistas/home.htm
***** Psiquiatría y Ley. Guía para la práctica clínica. Editorial Edimsa
****** BOE: Orden SSI/81/2017 de 19 de enero, por la que se publica el Acuerdo de la Comisión de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud, po rel que se parueba el protocolo mediante el que se determinan pautas básicas destinadas a asegurar y proteger el derecho a la intimidad del paciente por los alumnos y residentes en Ciencias de la Salud.
http://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2017-1200