Acumulación: ¿Diógenes o compulsión?.

La mayoría de personas conocemos el síntoma central del Síndrome de Diógenes: la acumulación indiscriminada de objetos en el domicilio hasta el punto de hacerlo inhabitable. Muchos piensan que la conducta de acumulación es exclusiva del Diógenes, pero se puede presentar en otras patologías o trastornos de la conducta. Puede resultar especialmente difícil difrenciar el Síndrome de Diógenes de un Trastorno Obsesivo Compulsivo, en el que la compulsión sea almacenar objetos.

Diógenes. John Willians Waterhouse, 1882.

El Síndrome de Diógenes es una "enfermedad moderna", no porque se inventara hace poco, sino porque se le puso ese nombre hace relativamente poco (Clark, 1975). Otros autores antes lo habían llamado rotura senil, reclusión senil o síndrome de la casa desordenada. Durante el siglo XX se publicaronlos primeros casos (Dupré, 1925), describiendo a ancianos que tenían dificultades en el autocuidado, en las relaciones sociales y que realizaban conductas acumulativas. Con anterioridad no hay muchas referencias a esta patología, seguramente porque está muy relacionada con la senectud, aumentando su prevalencia con el aumento de la esperanza de vida del último siglo y el envejecimiento progresivo de nuestra sociedad.

El nombre fue elegido en recuerdo de Diógenes de Sinope (412 a.C – 323 a.C), un filósofo griego que vivía predicando un estilo de vida autosuficiente, basado en la austeridad extrema para poder liberarse de sus deseos y necesidades. Por ello Diógenes es representado como el anciano sabio y barbudo, que vive en un tonel por las calles de Atenas. Esta austeridad contrasta mucho con la acumulación desmedida de objetos, por lo que difícilmente se puede diagnosticar a Diógenes “el cínico” de su propio síndrome. Rechazaba la parte material de la sociedad, ya que para el estas posesiones le alejaban del saber, al contrario que los pacientes con SD que rechazan la sociedad por la desconfianza que les genera.

El salón de una persona con SD.

Existen 5 criterios diagnósticos que están presentes en la mayoría de casos de Síndrome de Diógenes (Halliday et al.):

   1. Suciedad domestica.

   2. Mal autocuidado.

   3. Vivir solo.

   4. Tendencia a la acumulación.

   5.  Falta de interés por lo que ocurre a su alrededor.

La edad no es un criterio diagnóstico, pero la mayoría de casos se da en ancianos. Más casos en mujeres que en hombres. Muchas de estas personas durante su juventud no tuvieron ninguna enfermedad mental, aunque si tenían ciertos rasgos de la personalidad peculiares. La mitad de los casos se relacionan con enfermedades mentales como los tratosrno psicóticos, la depresión y el alcoholismo, un tercio de los casos con demencia frontotemporal o con demencia tipo Alzheimer. 

Muchos autores coincide en que son muy raras las formas primarias y que la gran parte de pacientes tienen algún tipo de enfermedad que desarrolla estos síntomas, siendo el síndrome de Diógenes el final común.

¿SÍ EL PACIENTE ACUMULA, POR QUÉ NO ES UN TOC?

Es común pensar que, si el paciente tiende a acumular objetos, pudiera tratarse de una conducta obsesiva-compulsiva. Lo cierto es que los pasos que se siguen para acumular el objeto son totalmente distintos entre personas con TOC y Diógenes.

La acumulación en la persona con TOC viene precedida por una idea obsesiva que hace que tenga que conseguir el objeto. Por ejemplo: en acumuladores de periódicos, la persona con TOC compra el periódico o lo coge de la calle pensando que necesita leer esa información y teme perderla, no tiene tiempo para leer ese periódico porque seguramente le acompañen otros muchos más junto a revistas. Esta idea de pérdida de información le produce angustia y le lleva a la compulsión de acumular periódicos para tranquilizarse. Su casa poco a poco se va llenando de material de imprenta y le hace sentir culpable, pues es consciente de lo anómalo y poco adecuado de su conducta. 

La persona con Diógenes no tiene este conflicto, quizás si parta de alguna idea obsesiva que le lleve a la recolección, pero no desarrollara una autocrítica a su conducta y al riesgo que puede tener para su salud y seguridad. De todos modos hasta un 8% de los pacientes con TOC pueden cumplir con el tiempo los criterios de Diógenes.

Quedaría un tercer supuesto que es el coleccionista. Los coleccionistas adquieren de manera sistemática determinados objetos y los colocan en sitios específicos y ordenados, siguiendo una metodología y orden, categorizando los objetos  y no acumulándolos de cualquier manera. Poseen objetos valorados por otros coleccionistas, cosa que no ocurre en los supuestos previos. 

Un fan de Star Wars coleccionando las primeras figuras de la saga.

La siguiente tabla resume bien las principales diferencias entre TOC y Diógenes.

ACUMULACIÓN: síntoma frente a síndrome (Tomado de Sansone 2010)
Característica	Síntoma (con TOC)	Síndrome Diógenes
Edad de presentación	Temprana, 2ª y 3ª década	Edad tardía
Material acumulado	Objetos bizarros	Objetos sin valor, frecuentemente material impreso.
Obsesiones/compulsiones	Presentes	No presentes normalmente
Asociado a enfermedades del eje I	Alteraciones del humor y ansiedad	Dependencia a alcohol.
Asociación con enfermedades del eje II	Trastorno de la personalidad obsesiva-compulsiva	TP Obsesiva-compulsiva, evitativa,paranoide, esquizotipica, antisocial
Contexto psicológico	Preocupación, ansiedad, sentimientos negativos	Menos sentimientos negativos
Adversidades en infancia	Desconocido	Presente.

Como siempre, recalcar que no todo se trata de categorizar, dado que eso excluye la dimensión humana y ante un paciente no debemos olvidar su individualidad. Pero como humanos, hacer categorías nos ayuda a estudiar mejor los fenómenos y comprenderlos.

Bibliografía:

Assal F. Diogenes Syndrome. Front Neurol Neurosci. 2018;41:90-7.

Clark AN, Mankikar GD, Gray I. Diogenes syndrome. A clinical study of gross neglect in old age. Lancet Lond Engl. 15 de febrero de 1975;1(7903):366-8.

Cipriani G, Lucetti C, Vedovello M, Nuti A. Diogenes syndrome in patients suffering from dementia. Dialogues Clin Neurosci. diciembre de 2012;14(4):455-60.

Sansone RA, Sansone LA. Hoarding: obsessive symptom or syndrome? Psychiatry Edgmont Pa Townsh. febrero de 2010;7(2):24-7. 

Halliday G, Snowdon J. The Environmental Cleanliness and Clutter Scale (ECCS). Int Psychogeriatr. diciembre de 2009;21(6):1041-50. 

 

CONTENCIÓN MECÁNCIA: El deseado e ¿irreal? objetivo 0.

La contención mecánica es un conjunto de técnicas de sujeción de pacientes para evitar auto y hetero agresiones, que se realiza principalmente en hospitales y centros residenciales. Actualmente la única indicación es preservar la integridad del paciente y de terceras personas, aunque hay que reconocer que se perpetúan otros usos como medida de castigo o de seguridad ante la falta de personal.

Hay diferentes tipos de contenciones, tantas como métodos para inmovilizar a una persona, pero no todos cumplen una serie de medidas que garantizan la seguridad del paciente. La contención ha evolucionado desde los pacientes encadenados a la pared o el mobiliario de manera perenne e inhumana, pasando por camisas de fuerza, vendas que actúan como cuerdas y, la más utilizada actualmente, un conjunto de correas adaptadas que se colocan de manera transitoria en la cama que ocupa el paciente. 

 

Paciente atado a la cama mediante cuerda o venda.

Pacientes con camisa de fuerza.

Cuando hablamos de contención mecánica también hablamos de MEDIDAS COERCITIVAS, que son aquellas que limitan los derechos fundamentales de las personas, en este caso el derecho a la libertad. Existe actualmente un fuerte debate sobre la idoneidad o no de estas medidas dado que pueden estar vulnerando los derechos de los pacientes. El internamiento involuntario en una planta de psiquiatría también se incluye dentro de estas medidas coercitivas, por lo que ambas medidas deben de estar reguladas por la ley y autorizadas por un juez, en los márgenes que da la ley (24h para avisar al juez y hasta 72 horas para que este lo apruebe o no). Aunque en el caso de la contención, dependiendo del juzgado se siguen diferentes pautas.

¿Cuándo y dónde se aplican sujeciones mecánicas?

-       Geriatría y residencias: comienzo por este campo porque muchas veces es el gran olvidado y donde se producen más irregularidades y muertes. Los ancianos tienen más posibilidades de desarrollar un delirium (del que hablaremos en una próxima entrada) durante su ingreso hospitalario debido al empeoramiento de su situación basal por enfermedad, además de empeorar el cuadro de demencia previa que pueda tener. Así se evitan caídas, agresiones, arrancamiento de vías y sondas… En las residencias, dada la falta de personal sobre todo por las noches, es una medida de “seguridad”.

-       Psiquiatría: es frecuente su uso en urgencias y en plantas de hospitalización de pacientes agudos en aquellos momentos que el paciente se encuentra agitado y/o con peligro de auto o heteroagresión cuando han fallado otras medidas de contención.

-       UCI: durante la estancia en cuidados intensivo, debido a la disminución del nivel de conciencia, se puede producir cuadros de desorientación y agitación que pueden hacer que el paciente se quite de forma no segura vías y sondas, a parte del riesgo de caída. 

Como evitar contenciones mecánicas en psiquiatría (y otras áreas):

1.    ¿De verdad no hay otra alternativa? Antes de dar por perdida la situación, primero hemos de haber intentado algún otro método que ayude a la persona en “escalada de agitación” a tranquilizarse por sus propios medios.

2.    Crear un ambiente adecuado: las urgencias del hospital suelen ser el sitio menos idóneo para crear un ambiente adecuado, estamos rodeados de enfermos, familiares, trabajadores, curiosos… que hacen ruido o se inmiscuyen en lo que sucede en el box de psiquiatría.

a. Intimidad: que salgan todas las personas que sobran, no es un espectáculo, se trata de una persona que está pasándolo mal. El personal que se quede debe estar entrenado y ayudar, no molestar.

b.   Tranquilidad: evitad ruidos innecesarios o el trasiego de personas, cerrad la puerta si es posible.

c.   Sala adecuada: cuidar la iluminación, mobiliario, temperatura… no suele depender de nosotros y suele ser difícil conseguirlo.

3.    Contención verbal: consiste en crear un ambiente en el que pueda el paciente expresar lo que le ocurre y poder tranquilizarse. Debemos usar un lenguaje calmado, sin gestos bruscos ni elevar el tono de voz. No se trata de “dar la razón como a los tontos” si el discurso no es coherente para ti, sino de empatizar con aquello que hace que se ponga tan nervioso y/o agresivo. 

ECHA A TODOS LOS MIRONES, a los que meten prisa, a los que recomiendan atar, pinchar, aplacar de manera brusca sin darle tiempo a la propia persona a relajarse. Personas poco formadas e implicadas son un detonante para que no funcione la contención verbal.

 

4.    Contención farmacológica: cuando la contención verbal no está funcionando y la persona continúa poniéndose más nerviosa y/o agresiva dar un fármaco ansiolítico-sedante puede ayudar en estas situaciones. Lo mejor es que el propio paciente acepte tomarlo cuando se le proponga. Lo preferible es vía oral y que la persona lo conozca, la dosis debe de ser suficiente pero sin llegar a producir un descenso del nivel de conciencia. Los fármacos inyectados son la última opción, más aún si no hay consentimiento pero la situación lo requiere.

5.    ¡NADA HA FUNCIONADO Y LA SITUACIÓN SE HA DESCONTROLADO!

a.    Habitación de aislamiento acolchada: en España son casi inexistentes, pero en otros países en los que no se realizan contenciones mecánicas son más habituales. Más adelante hablaremos de sus pros y sus contras.

b.   Reducción física con personal/seguridad para administrar medicación intramuscular: puede ser una medida previa a la contención mecánica, pero realmente es ya de por sí una contención mecánica “chapucera”.

6.    Nos quedamos sin más opciones… Pues habrá que investigar para ver que ha fallado en los pasos previos o descubrir nuevas opciones.

a.    Proyecto BETA (Buenas prácticas en la evaluación y tratamiento de la agitación): ayuda con un enfoque rápido y no coercitivo el tratamiento de los pacientes agitados. (Anexos en bibliografía, al final)
b.   Estudio EUNOMIA, propone varios principios para la regulación de las medidas terapéuticas y coercitivas que se realizan durante el tratamiento en urgencias o en la planta de psiquiatría de manera involuntaria.

Si tenemos que hacer una contención, hagámosla bien.

A día de hoy no disponemos de todas las herramientas a nuestro alcance para evitar todas las contenciones mecánicas, por lo que es necesario saber cómo hacerla correctamente para que el paciente sufra lo menos posible:

·    Sólo realizarla en caso de verdadera necesidad: compromiso físico del paciente y/o terceras personas.

·   Sigue el PROTOCOLO de tu centro, si no lo hay crear uno y revisa los procedimientos: Registro de la contención, uso racional de medicación...

·       Personal entrenado: que entienda que es una medida terapéutica transitoria y no una detención o castigo. Nada de vocabulario inadecuado o más fuerza de la necesaria, además de realizarla lo más rápido posible.

·       Usar material adecuado: no vendas, cuerdas o cualquier ocurrencia. Cama anclada al suelo para evitar vuelcos.

Contención de 5 puntos con material adecuado.

 

Sistema de cierre mediante "imanes".

·       Sujetar al menos de 3 puntos: cintura, una mano y el pie contralateral. Se evitan caídas y ahorcaduras.

Esta imagen puede ser muy dura, pero mejor recordar para no repetir el error.

·       Vigilar constantes y estado del paciente. Mediante cámara o personal que pase cada hora a comprobar cómo se encuentra. Asegurar buena hidratación, temperatura y confort.

·       Administrar medicación para evitar trombos. Otra de las complicaciones que puede sufrir una persona inmovilizada.

·       QUITAR LA CONTENCIÓN LO ANTES POSIBLE. Por ello el paciente debe de ser evaluado por el médico responsable cada turno (o menos) y decidir si mantiene o no la contención.

Reflexión personal sobre la contención mecánica:

Desconozco autor, pero el mensaje es claro:
Lo físico afecta a lo mental.

Las contenciones mecánicas no deberían existir, como no deberían existir muchas cosas que a priori son negativas para el individuo que las sufre. Las contenciones mecánicas no deberían existir porque pueden ser traumáticas para el paciente y muy desagradables de pautar para el médico responsable. La lista de motivos para dejar de realizarlas es interminable, la lista de justificaciones para realizarlas es escasa pero de gran peso.

Desde hace un tiempo deseaba hacer una entrada sobre la contención mecánica y sus implicaciones éticas-legales en la práctica clínica habitual, un tema muy debatido siempre en todos los foros de psiquiatría y que ha vuelto a estar presente hace unas semanas durante el Congreso Nacional de Psiquiatría. Aquí va mi opinión, con sus luces y sus sombras, sin pretender venderla como una verdad absoluta o relativa.

Las contenciones mecánicas no deberían existir, pero a corto y medio plazo no vamos a poder dejar de utilizarlas en determinadas situaciones clínicas. La contención no es un castigo (o no debería serlo) sino una medida para garantizar la seguridad del paciente y de las personas que le rodean en aquellos casos en que no se dispone de otra medida eficaz para ello, ES EL ÚLTIMO RECURSO, pero el gran problema radica en que muchas veces es el ÚNICO RECURSO, siendo este el primer punto en el que actuar para llegar a un objetivo cero (o muy cercano al cero).

La auto y hetero agresividad física y verbal existen en la psiquiatría, es habitual en nuestro día a día y se convierte en una de las situaciones más estresantes para médicos y pacientes. Resulta imposible crear un debate adecuado en el que se oculta o se minimiza la agresividad y sus consecuencias. 

Tampoco me parece correcto vender mundos idílicos en los que no hay contenciones, porque a cambio hay otras medidas que tampoco favorecen al paciente. La medicación tiene un límite de seguridad y no siempre es eficaz, las habitaciones acolchadas no impiden que el paciente se haga daño si se golpea sin cesar, dejar a alguien en esos momentos sin ningún tipo de contención solo puede provocar que se lesione. No disponemos de los medios ni del personal entrenado suficiente para poder dejar de aplicar esta medida, HAY QUE INVERTIR MÁS EN FORMACIÓN, PERSONAL E INSTALACIONES.

De lo que no hay duda es que las cosas se pueden hacer mejor para disminuir el número de contenciones y velar mejor por los derechos fundamentales del paciente; pero sin demonizar al profesional que ha de realizar una contención ni a la contención en sí.

BIBLIOGRAFÍA:

Desescalada verbal desde la perspectiva de la enfermería: Aquí 

Verbal De-escalation of the Agitated Patient: Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup: Aquí

Intervenciones alternativas a las medidas coercitivas en la agitación psicomotriz de origen psiquiátrico: Aquí

Psiquiatría y Ley: Guía para la práctica clínica. Coordinador: Francisco José Otero Pérez.  Edimsa.

Uso de medios coercitivos en Psiquiatría: retrospectiva y propuesta de regulación. Luis Fernando Barrios Flores. Derecho y Salud, vol 11, julio-diciembre 2013, pp. 141-163.  Aquí