Yo trabajo con MI paciente y no con un usuario.

 

Yo tengo pacientes y no usuarios. Sé que no está de moda, sé que muchos reivindican llevar al ostracismo la palabra paciente, tal vez creyendo que su significado es una cuestión de paternalismo del pasado y de abusos que se hayan podido cometer. Pero ¡que lejos están del sentir de su médico!

Según la RAE, paciente es una persona que padece física y corporalmente, y especialmente quien se halla bajo atención médica. Habría que añadir que padece psicológica o mentalmente, si nos ponemos puristas de la dualidad mente-cuerpo; me vale física y corporalmente, porque las enfermedades mentales se sufren también en las entrañas y las fisicas también hacen sufrir el alma. Yo atiendo a pacientes.

paciente

Del lat. patiens, -entis, part. pres. act. de pati 'padecer, sufrir', 'tolerar, aguantar'.
1. adj. Que tiene paciencia.
2. adj. Que manifiesta o implica paciencia.
3. adj. Fil. Dicho de un sujeto: Que recibe o padece la acción del agente. U. t. c. s. m.
4. m. y f. Persona que padece física y corporalmente, y especialmente quien se halla bajo atención médica.
5. m. y f. Persona que es o va a ser reconocida médicamente.
6. m. Gram. Expresión gramatical que corresponde al elemento que recibe la acción del verbo; p. ej., la cerradura en Los ladrones rompieron la cerradura.

Yo trato con mi paciente. Las administraciones con números. Mi paciente no es un número, es una persona que en unas determinadas circunstancias ha desarrollado una enfermedad. Mi paciente viene a sentarse en mi despacho para desnudarse, para que le acompañe, no para que le despache. A los pacientes no se les despacha, a los usuarios sí. 

Usuario, según la RAE, es quien tiene derecho de usar de una cosa ajena con cierta limitación. Ya empezamos mal, si la Sanidad (y más aún la Salud Pública) es un ente ajeno a la persona, el usuario no debe de opinar, proponer y colaborar. Que coja su barra de pan y se vaya. Si es solo usuario y solo usa. ¿Dónde dejamos la relación médico-paciente? Ya no tendremos que sentarnos cara a cara y buscar soluciones, ya no necesitará ser acompañado en su sufrimiento cuando no tengamos ningún producto con el que despacharle que le ayude para alguna dolencia, no podrá quedarse esos minutos cuando lo único que necesita es contar sus preocupaciones sin ser juzgado. Ser usuario requiere respuestas y soluciones inmediatas, la paciencia y el paciente se queda fuera de ese modelo. 

usuario, ria

Del lat. usuarius.
1. adj. Que usa algo. U. m. c. s.
2. adj. Der. Dicho de una persona: Que tiene derecho de usar de una cosa ajena con cierta limitación. U. m. c. s.
3. adj. Der. Dicho de una persona: Que, por concesión gubernativa o por otro título legítimo, goza un aprovechamiento de aguas derivadas de corriente pública. U. t. c. s.

Esto nos acaba conduciendo a que el usuario sea cliente. El término cliente, que también se propugna candidato en esta locura dialéctica, sinceramente me niego a usarlo. La salud se está mercantilizando y es un gran error. El mercado exige beneficio y si el cliente no lo puede dar pues, o bien se le deja de lado, o bien se le engaña vendiéndole cosas que o no le ayudan o no las necesita. Una relación clientelar acaba poniendo precio a cada gesto del profesional y a cada necesidad del cliente. Se puede pagar más o menos por la duración del servicio, por el lugar donde se produce, por la decoración, por la sonrisa al llegar, por esperar de pie o sentado, solo o acompañado... Parece una exageración, pero solo hay que indagar un poco en las facturas médicas del sistema estadounidense de salud. En España la cosa por suerte es muy diferente, hasta con los seguros privados, que buenos son para el que se los puede permitir sin que con ello perjudiquemos a la Sanidad Pública, fundamental para una salud colectiva que beneficia a TODOS.

cliente, ta

Del lat. cliens, -entis.
Para el f., u. t. la forma cliente en acep. 1; en acep. 2, u. solo cliente.
1. m. y f. Persona que compra en una tienda, o que utiliza con asiduidad los servicios de un profesional o empresa.
2. m. y f. Persona que está bajo la protección o tutela de otra.
3. m. Inform. Programa o dispositivo que solicita determinados servicios a un servidor del que depende.

cliente-servidor
1. m. Inform. Modelo de comunicación entre computadoras conectadas a una red, en el que una de ellas, llamada servidor, satisface las peticiones de otra, llamada cliente.

Cuando un cliente solo usa los productos baratos, porque no se puede permitir algo caro, es invitado a salir pronto del local. Si vas a un restaurante con un euro y con mucha hambre, te tomas una coca cola y amablemente, al rato, te invitarán a consumir algo de verdad o marcharte. El restaurante tiene sus gastos y es un negocio. Hace bien en buscar a otro que si consuma lo que necesita para cubrir gastos. En la Salud funciona igual, si el cliente solo usa los productos baratos, el mercado preferirá darle de lado y quedarse con aquellos que puedan gastar mucho y dar mucho beneficio. El resultado no es la salud del cliente, sino el beneficio de la empresa. Por ello me niego a llamar clientes a mis pacientes, me niego a vender packs de suscripción a mis servicios. La Medicina no la puedo concebir en esos términos cuando es un derecho fundamental de la persona. No trato de demonizar la medicina privada, hay que enfocarla bien y no olvidar nunca que tienen pacientes y no clientes.

Elegir ser paciente o usuario/cliente también nos lleva a otras cuestiones sobre resultados esperados y exigidos. Si no es patientis (que sufre, que padece, que tolera y que aguanta) sufrirá la persona enferma el doble: la injusticia de pensar que es un usuario al que le van a poder atención a sus males o peor aún, asumirá el papel de cliente exigiendo la solución porque la paga, sin poder comprender que este binomio médico-paciente le tocará padecer, tolerar y aguantar tanto su enfermedad, como las limitaciones de su médico, las limitaciones de los tratamientos actuales, las limitaciones del avance científico y las limitaciones de la cartera de servicios del sistema sanitario. Aquí además poco importa que sea público o privado, porque si no hay cura o tratamiento que atenúe los síntomas, da igual cuanto puedas pagar. Cuando no haya cura instantánea, se marchará enfermo y enfadado.

Yo trabajo con mis pacientes. Y digo MIS pacientes. No soy dueña de nada, no soy paternalista, pero ese adjetivo posesivo tiene muchas connotaciones en la relación médico-paciente. Primero, lejos de lo que se pueda pensar, indica un tratamiento de respeto a la persona que está delante de mí. No es un cualquiera. Estamos destinados durante un periodo a que yo me responsabilice de parte de su sufrimiento y le acompañe, me responsabiliza a estar actualizada, a proponerle el mejor tratamiento, a proponerle las mejores alternativas si falla ese tratamiento. Me debo de responsabilizar de coordinarme con otros profesionales y que mi paciente no se sienta perdido, no se sienta despachado y comprenda el por qué de ese recorrido terapéutico. Me obliga a respetar sus opiniones y preferencias, a escucharle, a respetar si acepta o no lo que le propongo y no dejarle tirado por ello. Mi paciente me hace asumir mis limitaciones, las de la medicina y la ciencia; y hace que deba de sacar el tiempo necesario para explicárselo, para que luego no sea víctima física, moral o económica de otros sin escrúpulos que le querrán vender sangre de unicornio.

mi²

Apóc.
1. adj. poses. 1.ª pers. mío. U. ante s. U. con valor definido. Mis recuerdos.
2. adj. poses. 1.ª pers. coloq. Antepuesto a un nombre propio, aporta valor afectivo o enfático. Es igualito a mi Santiago.
3. adj. poses. 1.ª pers. Mil. Antepuesto a un nombre de grado militar, indica tratamiento de respeto al dirigirse a un superior. Mi coronel.

Por todo ello, seguiré usando el término paciente. Mi paciente. Y ejerceré una actividad clínica, que si os pica la curiosidad, viene del griego y significa "propio del lecho", porque el clínico se sienta junto al paciente en su lecho y le acompaña en la enfermedad y la salud.

 

Estoy deprimido, ¿debo tratarme con antidepresivos?

Los antidepresivos son un grupo heterogeneo de fármacos cuya utilidad más conocida es para tratar los trastornos depresivos, pero su uso está recomendado para otras muchas enfermedades como los trastornos de ansiedad, los trastornos de pánico o el trastorno obesivo compulsivo. Aquí surge la primera controversia, seguir llamándo antidepresivos a un grupo heterogéneo de fármacos que no sirven exclusivamente para tratar la depresión, y otras no resulta útil para tratar síntomas depresivos.

El primer antidepresivo fue la isoniazida, que se utilizaba como tratamiento para la tuberculosis. De manera casual se observó que los pacientes tratados con esta sustancia y que estaban deprimidos mejoraban su estado de ánimo. Jean Delay describiría estos efectos en 1952. La isoniazida no se usa en la actualidad como antidepresivo, pero fue fundamental para el inicio de la investigación para el desarrollo de otros antidepresivos: sustancias que interactuaban en las sinapsis neuronales regulando las neuroaminas (un tipo de neurotransmisor) y reduciendo los síntomas depresivos. 

De manera casual se descubrió que los pacientes con tuberculosis y síntomas depresivos mejoraban de la depresión al tratarse con isoniazida. Delay comunicaría sus observaciones en 1952 y abrió una nueva vía de tratamiento para la depresión.

Actualmente los antidepresivos más utilizados son los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, con uso desde los 90) que son muy seguros, usando los otros tipos de antidepresivos cuando no hay respuesta o no se toleran los efectos secundarios. Los antidepresivos triciclícos tenían un riesgo potencial de muerte por sobredosis, un efecto que se ha extendido erroneamente a los ISRS, existiendo mucho miedo de recetar estos fármacos a personas con depresión e ideación suicida, cuando precisamente reducen  el riesgo de muerte por suicidio. 

Cuando una persona tiene una serie de síntomas depresivos prolongados en el tiempo e intensidad suficiente, su médico o su psiquiatra se puede plantear el uso de antidepresivos para mejorar su estado de ánimo y combatir otros síntomas de la depresión. La gran cantidad de información que encontramos en redes nos pueden hacer dudar sobre la recomendación que nos han hecho, sobre la efectividad de este tipo de fármacos, sobre la seguridad de tomarlos y otras cuestiones que iremos resolviendo.

Estoy deprimido, ¿debo tratarme con antidepresivos?

El tratamiento con antidepresivos está recomendado en el trastorno depresivo mayor como primera linea de actuación junto a la psicoterapia. Esta no es solo la única línea de actuación, pues también es importante tratar causas estresoras esternas que puede favorecer la aparición de la enfermedad, pero que no siempre son tratables desde una consulta de psiquiatría o psicología (factores como el estrés familiar, el desempleo o la discriminación social). 

El antidepresivo en el trastorno depresivo mayor ayuda a que la persona se recupere antes de los síntomas, reduce el riesgo de suicidio y reduce las recidivas de la enfermedad en pacientes crónicos. También ayuda a disminuir muchos síntomas como la ansiedad, la sensación de bloqueo mental y la desesperanza para que el trabajo psicoterapéutico sea más eficaz.

No es obligatorio tratarse con antidepresivos, pero en muchos trastornos con síntomas graves mejora mucho el pronóstico a corto y largo plazo. Por ello los recomendamos siempre como tratamiento de primera línea en los casos graves y moderados. Rechazar el tratamiento farmacológico no supone rechazar el seguimiento por psiquiatría. A veces el paciente prefiere esperar a iniciar el tratamiento, por si de otro modo consigue encontrarse mejor. Tomar o no antidepresivos tampoco es incompatible con hacer un tratamiento adecuado de psicoterapia. Lo ideal es que el psiquiatra y el psicólogo estén en contacto para dar el mejor tratamiento, ya que el tramiento combinado es el mejor que existe.

He empezado a tomar un antidepresivo pero no me hace efecto.

Los antidepresivos son fármacos que no hacen efecto en las primeras semanas, normalmente hay que esperar 2-3 semanas para comenzar a notar los primeros sintomas de mejoría. Se ha observado que a mayor gravedad de sintomas suele haber más respuesta al fármaco. 

Así que es normal que los primeros días no notes nada, aunque quizás si alguno de sus síntomas secundarios, que suelen ser leves y transitorios. Una subida gradual de la dosis ayuda mucho a que estos sean leves y tolerables. 

Los antidepresivos con perfil más sedante si son más rápidos de actuar en la mejora del sueño y la reducción de la ansiedad. 

Motivos por los que puede no ser eficaz el antidepresivo:

1. La persona deja de tomarlos porque no le sienta bien. Los antidepresivos puede producir efectos secundarios tolerables o no, por lo que es importante conocerlos y empezar la toma de medicación con dosis bajas para mejorar la tolerancia. La mayoría de síntomas secundarios no son graves y disminuyen a las pocas semanas. Pero si no es así, puede ser recomendable dejar el tratamiento, bajar la dosis y/o sustituirlo.
   
2. La toma de otros fármacos o sustancias interaccionan con el metabolismo del antidepresivo y reduce su eficacia. Hay que tener en cuenta todo fármaco o producto que se toma para evitar interacciones o seleccionar un tipo u otro de antidepresivo.
3. No se toma en dosis adecuadas. La toma por debajo de las dosis terapeuticas recomendadas impide que el antidepresivo sea eficaz, hay que tenerlo en cuenta cuando se comienza con dosis bajas para evitar los efectos secundarios pues quizás se tarde más de 3-4 semanas en llegar a concentraciones adecuadas en el organismo.
4. El diagnóstico es erróneo. La falta de respuesta a estos fármacos nos obliga a replantear el diagnóstico y el tratamiento.
5. El fármaco no es metabolizado adecuadamente por el organismo.  
6. El antidepresivo no es eficaz. Y punto. Lo describo así de tajante porque hay un porcentaje no despreciable que estando bien diagnosticados (o eso creemos con las limitaciones actuales) y tomándolo correctamente no consiguen ningún tipo de respuesta.
   

Si no hay respuesta parcial a las 4-6 semanas, o hemos suspendido el fármaco por los efectos secundarios, debemos cambiar a otro tipo de antidepresivo. En respuestas parciales puede ser conveniente subir la dosis. Aunque la efectividad de los antidepresivos es similar, cada uno es una molécula diferente que puede interaccionar mejor o peor en los receptores neuronales de la persona con depresión.

Imagen extraída de presentación de JM Montes. Evolución de cuadro depresivo tratado con antidepresivos.

Se calcula que la mitad de los pacientes responden al primer antidepresivo a dosis medias, la otra mitad debe de probar a subir la dosis u otros tratamientos por inteficacia o intoleracia. Responder no significa que se eliminen todos los síntomas, hay que esperar varias semanas más (a veces meses) para que la respuesta sea completa (remisión), y en esta ocasión, no tantos pacientes como quisieramos la alcanzan de manera plena. Pasado el tiempo suficiente y con una mejora funcional podemos hablar de recuperación. Una retirada antes de tiempo del tratamiento farmacológico puede suponer una recaída. Por ello, consulta siempre con un profesional para hacer cambios en tu tratamiento. 

Pero, ¿son seguros los antidepresivos? ¿me voy a enganchar?

Los antidepresivos son seguros, sobre todo los más utilizados a día de hoy, los ISRS. La utilización de los otros tipos como los IMAO o los tricíclicos se justifica por la falta de respuesta a los primeros o para determinadas enfermedades que su uso es de primera línea.

Son seguros, sí, pero producen efectos secundarios:
- Las primeras semanas es frecuente tener ansiedad, molestias gástricas y alteraciones del sueño, que son menos percibidos si se inicia con dosis pequeñas. También pueden aparecer pesadillas o sueños raros, un efecto menos común pero que puede producirse durante más tiempo.
- La cefalea es otro síntoma que se asocia a la toma de antidepresivos en un 20%, aunque cuando se compara con el placebo la cifra solo difiere en un punto.
- Disfunción sexual: como anorgasima y disminución de la líbido. Aparece en un alto porcentaje de pacientes, más del 50%. No depende de la dosis y dura lo que dure el tratamiento. El cambio a otra familia de antidepresivos puede ser la única solución.
- Problemas cardíacos: en personas con problemas de corazón es importante realizar un electrocardiograma pues puede producir un alargamiento del QT (conducción eléctrica del corazón), este alargamiento no produce síntomas, pero en personas con problemas cardíacos si que hay que hacer una monitorización. Actualmente hay varios antidepresivos sin efectos sobre el corazón. 

No enganchan (también hay controversia). No. Otra cosa es que se suspendan de golpe y no de manera gradual por lo que pueden producir un "sindrome de abstinencia" con náuseas, vómitos y reactivación de síntomas depresivos. Una vez desaparecen los síntomas se recomienda tomar el tratamiento durante 4-6 meses más, pudiendo prolongarse a más tiempo si en cuadros anteriores fue necesario tomar la medicación durante más tiempo. Hay personas que se beneficiarán de tomar de manera crónica a dosis bajas el fármaco una vez desaparezcan los síntomas para evitar recaídas y que sean menos graves.

Vale, vale, pero ¡si dicen que no se conoce el mecanismo de acción!

Sí se conoce el mecanismo de acción de los antidepresivos, actúan sobre receptores en el sistema nervioso central, ayudando a regular la concentración de serotonina, noradrenalina, histamina y otros neurotransmisores. La cuestión es que a día de hoy la depresión no se puede explicar únicamente por una alteración en el funcionamiento de los receptores neuronales y la concentración de neurotransmisores (teoría monoaminérgica). Si solo se debiera a esta cuestión, una simple pastilla nos solucionaba la enfermedad en todos los casos (que los hay). 

La depresión se puede deber (y se debe) a otros muchos factores como los psicosociales: familia, trabajo, eventos traumáticos... (¡la perdida de uno de los progenitores antes de los 11 años es el suceso vital más asociado con desarrollar una depresión!); los genéticos (mayor riesgo si familiares tienen depresión o trastorno bipolar); los cognitivos-conductuales (como tener distorsiones cognitivas depresógenas) o que sea debida a otra enfermedad médica. Pero creo que de todo esto sería mejor hablar en una entrada a parte.

En conclusión:                     Estoy deprimido, ¿debo tratarme con antidepresivos?

Es una decisión del paciente, tuya y solo tuya. Aquí aportamos información sobre una serie de fármacos que son aliados para el tratamiento de la depresión. No son el único tratamiento, se pueden tomar en combinación a otros tratamientos que se han demostrado eficaces como la psicoterapia. 

En la toma de esta decisión debes de tener en cuenta la gravedad de tus síntomas, tus circunstancias y preferencias. Tienes derecho a aceptar el tratamiento, a rechazarlo y a concluirlo cuando lo desees, pero lo mejor es que siempre sea con la ayuda de un psiquiatra o médico que supervise tu caso.