El sueño y la enfermedad mental.

Una persona adulta ha pasado un tercio de su vida durmiendo. ¡Qué importante es el sueño adecuado!

La mayoría de personas que presentan un trastorno mental tienen asociado algún tipo de alteración del sueño. Además, las alteraciones del sueño pueden favorecer la aparición de algún trastorno mental.

Cuando hablamos de trastorno del sueño, la mayoría de personas pensamos exclusivamente en el insomnio, que es una alteración cuantitativa (número de horas), pero existen otro tipo de trastornos cualitativos  en los que se altera la sensación de descanso, aparecen pesadillas, fenómenos pseudoalucinatorios antes y después del sueño, que también pueden producir malestar en la persona que los sufre.

El insomnio sin duda es la alteración más frecuente y más reconocida por la población en general. Puede producirse de manera aislada, pero aproximadamente el 40% de las personas que padecen insomnio presentan alguna enfermedad psiquiátrica. Las personas con insomnio tienen, por lo general, una pobre salud mental y física y presentan un alto riesgo de desarrollar algún tipo de trastorno depresivo además de otras enfermedades orgánicas.

El sueño tiene gran importancia para el buen funcionamiento de nuestro cerebro, por eso es tan importante descansar de manera adecuada y adquirir unos buenos hábitos diarios para mejorar el descanso. La función del sueño en nuestro organismo no está clara aún a día de hoy, pero la mayoría de autores señalan que su función principal es la de procesar los recuerdos del día para afianzarlos. Se ha demostrado que el sueño facilita la memorización de conceptos aprendidos poco antes de dormir.

 

Dormir las horas adecuadas más alguna que otra siestecilla es un punto fundamental para los estudiantes.

Los trastornos del sueño (no sólo los relativos a la duración) tienen tal importancia que se incluyen como criterio diagnóstico en muchas patologías psiquiátricas como la depresión mayor, el estrés postraumático o el trastorno bipolar. En otras enfermedades, como algunos trastornos psicóticos, el sueño también se altera de manera característica aunque no se incluyan estas alteraciones como criterios diagnósticos.

El sueño es muy importante para los psiquiatras, por eso siempre que exploramos a un paciene dedicamos algunas preguntas a temas relacionados con el sueño: ¿qué tal duermes?, ¿te cuesta quedarte dormido?, ¿te cuesta levantarte?, ¿por qué te despiertas por la noche? A continuación enumeraremos las principales alteraciones del sueño en determinadas enfermedades mentales:

SUEÑO Y DEPRESIÓN:

La somnolencia y la falta de energía son síntomas muy
frecuentes en personas que sufre depresión.

La depresión es un término que engloba a varias enfermedades que se caracteriza por ánimo bajo (o depresivo), falta de energías, de interés y/o disfrute para realizar sus obligaciones o hobbies  habituales, que en los casos más graves pueden llegar a la imposibilidad de cuidar sus necesidades básicas.

-      Un 80% de los pacientes con depresión tienen alteraciones en sus patrones del sueño, como despertar temprano o incapacidad para conciliar el sueño.

-      Cuando aparecen dificultades en el sueño persistentes hay que pensar en una posible recaída depresiva.

-      No solo duermen menos, también aparecen pesadillas, mala calidad del sueño y despertares nocturnos. Todo ello produce somnolencia y fatiga al día siguiente.

-      En pacientes jóvenes y pacientes con trastorno bipolar puede aparecer hipersomnia diurna y dificultad para despertarse por la mañana.

SUEÑO EN UN EPISODIO MANÍACO:

Tocar la batería a las cuatro de la mañana puede ser no
muy adecuado.

El episodio maníaco es una fase del trastorno bipolar, en el que la persona que lo sufre se siente llena de energía y vitalidad, presentando un aumento de su actividad diaria y sin tener capacidad para concentrarse y reflexionar sobre lo que hace, por lo que muchas de sus conductas en este periodo pueden ser de riesgo al tomar malas decisiones económicas, tener conductas desinhibidas que comprometan su salud o discutir con otros por estar expansivo o irritable.

-      Hay una disminución de las necesidades de sueño y reducción del tiempo que se pasa durmiendo, la persona se siente con mucha energía y sin necesidad de dormir. Suele acompañarse de un aumento de actividades cotidianas o nuevas.

-      La persona presenta serias dificultades para quedarse dormido a pesar de que tome correctamente la medicación pautada para esa fase.

SUEÑO Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD:

Las horas pasan pensando en problemas y sin pegar ojo.

Los trastornos de ansiedad son aquellos en que una persona presenta un estado continuo de malestar excesivo, asociado generalmente a pensamientos recurrentes sobre problemas o situaciones desagradables que le generan mucha preocupación y se asocia a síntomas físicos como temblor, taquicardia o sudoración.

-      Las personas con ansiedad suelen tener insomnio de conciliación, debido a la dificultad para dejar de pensar en sus problemas cuando se acuestan en la cama.

-      Tienen pobre calidad del sueño y despertares frecuentes, por lo que a la mañana siguiente se sienten fatigados y somnolientos, lo que dificulta más aún controlar los síntomas de ansiedad.

-      En algunos casos pueden despertarse en plena crisis de ansiedad, asociada o no a una pesadilla.

SUEÑO Y ESQUIZOFRENIA:

Antes de quedarse dormido uno puede tener la falsa sensación
de que alguien le acecha.

La esquizofrenia es una enfermedad mental en la que el individuo presenta una alteración de la percepción de la realidad por lo que aparecen alucinaciones e ideas delirantes (falsas) que normalmente son de contenido desagradable, haciéndole sentir atacado o perseguido, por lo que vive en un continuo estado de estrés durante las fases de síntomas psicóticos. Además presentan otra serie de síntomas negativos que empobrecen sus capacidades cognitivas y de relación con los demás.

-      Las alteraciones nocturnas del sueño son una queja frecuente en pacientes con esquizofrenia.

-      Durante la fase de la enfermedad que hay síntomas positivos (alucinaciones, ideas delirantes) y agitación, presentan episodios de disminución del sueño y de insomnio una vez cesa la agitación.

-      Es frecuente la inversión del ciclo sueño-vigilia: duermen durante el día y se mantienen activos por la noche.

-      El insomnio persistente puede preceder a los síntomas psicóticos en un nuevo brote.

-      Pueden sufrir alucinaciones hipnagógicas muy angustiantes, que se producen justo antes de quedarse dormido. También pesadillas.

-    El uso de neurolépticos (antipsicóticos) mejora la duración del sueño, aunque no mejora la calidad o la producción de parasomnias.

SUEÑO Y ESTRÉS POSTRAUMÁTICO:

Despertarse en mitad de la noche después de haber revivido
un hecho traumático.

El estrés postraumático es un trastorno que se produce tras sufrir o presenciar una experiencia traumática grave como la muerte, un accidente grave o una violación. La persona no procesa bien lo sucedido y comienza a revivir el hecho traumático de manera consciente e inconsciente, produciéndole gran malestar y miedo.

-          Son muy frecuentes la presencia de pesadillas en las que el contenido esté relacionado con la vivencia traumática. En niños pequeños puede no haber un contenido claro relacionado, pero si sueños aterradores.

-          Pueden presentar dificultades para conciliar el sueño por la angustia anticipatoria de presentar las pesadillas

BIBLIOGRAFÍA

• Alteraciones del sueño en los trastornos psiquiátricos. Óscar Medina Ortiz, Nora Sánchez Mora, Javier Conejo Galindo, David Fraguas Herráez, Celso Arango López. Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI / No. 4 / 2007 http://www.scielo.org.co/pdf/rcp/v36n4/v36n4a09.pdf
• DSM-5 

Desarrollo infantil: La permanencia del objeto

Durante los primeros meses de vida el cerebro del niño va madurando y adquiriendo nuevas habilidades que le ayudaran a comprender el mundo que le rodea. La mayoría de hitos del desarrollo se producen sobre la misma edad en todos los niños y en el mismo orden, es una configuración "de fábrica" en la que no importa el origen étnico ni cultural.

 

Uno de esos hitos madurativos es la relación que hace el niño con los objetos y personas que le rodean. Los primeros meses el niño no es capaz de comprender que es lo propio y que es lo ajeno, viviendo en un mundo de reflejos primitivos, relacionándose con el medio a través de sus sentidos. Es lo que llaman muchos autores una fase egocéntrica.

Para que el niño pueda comprender conceptos más complejos como que un objeto sigue existiendo a pesar de que desaparezca de su campo visual, el niño debe de desarrollar paralelamente habilidades sensoriales y motoras. Tocar, palpar y chupar objetos ayuda a que el niño haga una representación mental de los objetos que le rodean, que le ayudaran a comprender su entorno.

Piaget, en su teoría del desarrollo cognitivo, desarrolló esta idea. El niño gracias a comprender que un objeto puede existir aunque no lo vea, es también consciente de que lo que percibe es diferente a él, pasando a una fase madurativa más allá del egocentrismo inicial.

Piaget propuso 6 etapas en el desarrollo de la permanencia del objeto:

1. Estadio I: No hay permanencia del objeto (Acciones reflejas) (0- 1 mes): En esta etapa aún no encontramos conductas llamativas que nos puedan indicar que el niño busca el objeto, pero si que están, son muy sencillas y se basan en los reflejos arcaicos. Ejemplo de ello es como el niño busca el pezón cuando se le estimula cerca de la boca (reflejo de hociqueo) o como coge nuestro dedo cuando presionamos la palma de su mano (reflejo de prensión). Son sus primeros acercamientos con su entorno y sus figuras de apego.

2. Estadio II: No hay permanencia del objeto (Reacciones circulares primarias) (1 - 4 meses): Las habilidades oculomotoras del niño se han empezado a desarrollar y es capaz de seguir un objeto con la mirada hasta que desaparece, quedando a la espera de que reaparezca. Si juega con un objeto, intenta recuperarlo justo en el momento en que lo pierde, tanteando con las manos. Ha aprendido que repitiendo ciertos gestos consigue agarrar las cosas, pero no es consciente del objeto desaparecido, por el que pierde interés casi al instante cuando deja de verlo.

3. Estadio III: Inicio de la permanencia del objeto (Reacciones Circulares Secundarias) (4 - 8 meses): El niño adquiere la coordinación mano-objeto, pudiendo tocar y conseguir los objetos que están en su campo visual. Si ve un juguete, alarga sus brazos para alcanzarlo, pero en cuanto se oculta tras un paño, el objeto desaparece y para Piaget, también desaparece de su mente y ya no existe para el niño. Esta etapa es la más controvertida ya que otros autores opinan que el niño puede seguir pensando en el objeto pero son sus dificultades motoras las que le impiden quitar el trapo que lo oculta.

En este video el pequeño Frank de seis meses pierde el interés por el móvil en cuanto desaparece de su campo visual, sin ser capaz de comprender que el objeto está bajo el paño.

4. Estadio IV: Búsqueda activa del objetivo desaparecido (Coordinación de las Reacciones Circulares Secundarias) (8 - 12 meses): El niño es capaz de coordinar los medios a su alcance para conseguir fines determinados (coger el objeto que llama su atención). Aunque persiste cierto egocentrismo que hace que pueda perpetuar algunos errores, ya que si consigue algo con un medio, siempre recurre a el para obtener el mismo fin, sin ser capaz de ver que las condiciones exteriores han cambiado (Error A no B).
En este video la pequeña Luna es capaz de comprender que bajo el paño está escondido su juguete, siendo capaz de hacer una secuencia de movimientos (quitar el paño y coger juguete).

En el siguiente muestra en qué consiste el error A no B

5.Estadio V: Se tienen en cuenta los desplazamientos visibles del objeto. (Reacciones Circulares Terciarias)(12 – 18 meses): El niño es cada vez más objetivo y es capaz de tener en cuenta los movimientos del objeto de un punto a otro si son visibles, buscará el objeto justo detrás de donde se haya ocultado y no sólo en el primer lugar donde lo encontró. Aún cometerá errores si el objeto se cambia de un lugar a otro sin que lo vea, buscándolo en un lugar previo. También querrá experimentar con los objetos, haciéndolos caer de diversas formas para ver que puede ocurrir.

6. Estadio VI: Representación de los desplazamientos invisibles (Resolución simbólica de problemas) (18 – 24 meses): El niño posee ya una representación simbólica del objeto (pensamiento simbólico), por lo que es capaz de imaginar donde se ha desplazado el objeto aunque no sea visible. Ya no comete errores ni duda cuando se esconde el objeto de un sitio a otro ante su mirada, y si se hace sin que lo vea, iniciará una búsqueda del objeto más allá del sitio donde debiera estar escondido. 

Estas fases madurativas, más allá de que la interpretación de Piaget pudiera ser errónea en alguna de ellas, nos ayudan a comprender como entiende el niño el mundo según su edad. Nos ayudan a comprender porque el niño que se quedaba bien al cuidado de otra persona, de pronto se queda llorando cuando sus padres se van. Al principio cuando los padres desaparecían, también lo hacían de su pensamiento, pero cuando ya no desaparecen de su pensamiento, siente angustia ante la ausencia de sus figuras de apego (ansiedad por separación).

Sobre el apego profundizaremos en próximas entradas.

Sobre las controversias del estadio III de Piaget: El video de abajo muestra el experimento escondiendo objetos en movimiento tras una pantalla, en el que se observa como un bebé de 3 meses se sorprende cuando la secuencia no es coherente y a pesar de dejar de ver el objeto. Lo que se puede interpretar como que el bebé tiene el objeto desaparecido en la mente.

Muerte philemon y Baucis

El ser humano se caracteriza por ser un animal social, que crea fuertes vínculos tanto de pareja, como familiares o de amistad. Es lo que llamamos amor. Perder a un ser querido nos produce un profundo malestar que en la mayoría de casos nos puede hacer sentir que nos morimos o que la vida no tiene sentido sin esa persona. La cultura popular está llena de historias y leyendas en las que una persona fallece de manera repentina como consecuencia de conocer la muerte de una persona muy próxima. 

Más allá del mito, la literatura científica recoge algunos casos reales en los que se producen muertes repentinas tras la perdida de una persona cercana. Se le ha dado el nombre de síndrome de Filemón y Baucis, en honor de los personajes de la mitología griega (ver historia al final de la entrada). 

Se trata de dos muertes de personas vinculadas emocionalmente, que se producen muy próximas en el tiempo y en el mismo lugar, cuya etiología es natural  y no está relacionada la etiología de una con la otra. Quedarían excluidas por tanto aquellas muertes violentas como pueden ser la homicida, en casos de violencia doméstica; la suicida, en suicidios compartidos; o la accidental, como en inhalaciones de monóxido de carbono. La investigación forense es muy importante en estos casos para descartar las causas mencionadas u otras ambientales que puedan  justificar la muerte o la implicación de otra tercera persona.

Pareja de ancianos paseando juntos.

Las personas que fallecen tienen una relación muy estrecha, tratándose generalmente de parejas, aunque también pueden ser padres-hijos o hermanos. 

Este tipo de muerte es muy poco frecuente, ya que generalmente cuando se producen estas muertes conjuntas suelen ser de carácter violento.  Hay que alejar interpretaciones románticas e infantiles en este tipo de muerte, dado que generalmente se trata de personas que viven aisladas sin una asistencia social y sanitaria adecuada. La mayor parte de afectados son matrimonios, en los que uno de ellos se suele encontrar gravemente enfermo y depende de los cuidados de la pareja, que tampoco tiene un estado óptimo de salud. El segundo fallecido suele tener antecedentes de enfermedad cardiáca, por lo que se produce ante la situación de estrés una descompensación que acaba desencadenando un infarto de miocardio y/o una arritmia con consecuencia letales. Algunos casos se han presentado en personas con síndrome de Diógenes, retrasándose tanto el hallazgo de los cadáveres que se encontraban ya en avanzado estado de putrefacción o momificados si las condiciones eran propicias, lo que dificulta encontrar las causas de la muerte durante la autopsia.

Pareja de ancianos enfermos, que lo son todo el uno para el otro.

En próximas entradas haremos una diferenciación de las muertes violentas que se producen en un mismo escenario y en un mismo periodo de tiempo, que suelen crear gran alarma social y ser interpretadas erróneamente o a la ligera en cuanto salen las primeras noticias en la prensa.

Mito de Filemón y Baucis:

Jean-Bernad Restout, 1769.

Filemón y Baucis eran un matrimonio de ancianos que vivía en una cabaña. Una noche de tormenta llegaron a su morada un par de mendigos, que habían estado pidiendo alojamiento por toda la ciudad para guarecerse de la lluvia, pero nadie les quiso dejar pasar. El anciano matrimonio les ofreció todo lo que tenían, sirviéndoles vino. Pronto Baucis, la mujer, se percató de que la jarra de vino siempre estaba llena a pesar de servir continuamente a sus invitado, por lo que se dio cuenta de que no eran simples mendigos, sino dioses del Olimpo. Eran Zeus y Hermes. Sacaron el único ganso que tenían para dar de comer a tales ilustres huéspedes. Zeus, en compensación, les avisó de que iba a destruir la ciudad por no haber sido piadosa con ellos; pero que el matrimonio se podía salvar si salían ya y no miraban hacia atrás. Ellos solicitaron además ser sacerdotes del santuario y morir juntos llegado su momento. Zeus les concedió el deseo y cuando murieron los transformó e un roble y en un tilo.

BIBLIOGRAFÍA

* Philemon and Baucis deaths: case reports and postmortem biochemistry contribution. Lardi C, Schmit G, Burkhardt S, Mangin P, Palmiere C. J Forensic Sci. 2014 Jul;59(4):1133-8. doi: 10.1111/1556-4029.12419. Epub 2014 Feb 6.

* Philemon and Baucis Death? Two cases of double deaths of married couples. Ciesiolka S, Risse M, Busch B, Verhoff MA. Forensic Sci Int. 2008 Apr 7;176(2-3):e7-10. Epub 2007 Aug 30.

*Philemon and Baucis, Diogenes and syllogomania, Wischnewski and hypothermia--gastric mucosal lesions in partially mummified bodies. Zivković V, Nikolić S. Med Sci Law. 2014 Jul;54(3):177-80.

*Philemon and Baucis syndrome: three additional cases of double deaths of married couples.

Delannoy Y, Tournel G, Dedouit F, Cornez R, Telmon N, Hedouin V, Rouge D, Gosset D.

Forensic Sci Int. 2013 Mar 10;226(1-3):e32-6. doi: 10.1016/j.forsciint.2013.01.021. Epub 2013 Feb 13.

Acumulación: ¿Diógenes o compulsión?.

La mayoría de personas conocemos el síntoma central del Síndrome de Diógenes: la acumulación indiscriminada de objetos en el domicilio hasta el punto de hacerlo inhabitable. Muchos piensan que la conducta de acumulación es exclusiva del Diógenes, pero se puede presentar en otras patologías o trastornos de la conducta. Puede resultar especialmente difícil difrenciar el Síndrome de Diógenes de un Trastorno Obsesivo Compulsivo, en el que la compulsión sea almacenar objetos.

Diógenes. John Willians Waterhouse, 1882.

El Síndrome de Diógenes es una "enfermedad moderna", no porque se inventara hace poco, sino porque se le puso ese nombre hace relativamente poco (Clark, 1975). Otros autores antes lo habían llamado rotura senil, reclusión senil o síndrome de la casa desordenada. Durante el siglo XX se publicaronlos primeros casos (Dupré, 1925), describiendo a ancianos que tenían dificultades en el autocuidado, en las relaciones sociales y que realizaban conductas acumulativas. Con anterioridad no hay muchas referencias a esta patología, seguramente porque está muy relacionada con la senectud, aumentando su prevalencia con el aumento de la esperanza de vida del último siglo y el envejecimiento progresivo de nuestra sociedad.

El nombre fue elegido en recuerdo de Diógenes de Sinope (412 a.C – 323 a.C), un filósofo griego que vivía predicando un estilo de vida autosuficiente, basado en la austeridad extrema para poder liberarse de sus deseos y necesidades. Por ello Diógenes es representado como el anciano sabio y barbudo, que vive en un tonel por las calles de Atenas. Esta austeridad contrasta mucho con la acumulación desmedida de objetos, por lo que difícilmente se puede diagnosticar a Diógenes “el cínico” de su propio síndrome. Rechazaba la parte material de la sociedad, ya que para el estas posesiones le alejaban del saber, al contrario que los pacientes con SD que rechazan la sociedad por la desconfianza que les genera.

El salón de una persona con SD.

Existen 5 criterios diagnósticos que están presentes en la mayoría de casos de Síndrome de Diógenes (Halliday et al.):

   1. Suciedad domestica.

   2. Mal autocuidado.

   3. Vivir solo.

   4. Tendencia a la acumulación.

   5.  Falta de interés por lo que ocurre a su alrededor.

La edad no es un criterio diagnóstico, pero la mayoría de casos se da en ancianos. Más casos en mujeres que en hombres. Muchas de estas personas durante su juventud no tuvieron ninguna enfermedad mental, aunque si tenían ciertos rasgos de la personalidad peculiares. La mitad de los casos se relacionan con enfermedades mentales como los tratosrno psicóticos, la depresión y el alcoholismo, un tercio de los casos con demencia frontotemporal o con demencia tipo Alzheimer. 

Muchos autores coincide en que son muy raras las formas primarias y que la gran parte de pacientes tienen algún tipo de enfermedad que desarrolla estos síntomas, siendo el síndrome de Diógenes el final común.

¿SÍ EL PACIENTE ACUMULA, POR QUÉ NO ES UN TOC?

Es común pensar que, si el paciente tiende a acumular objetos, pudiera tratarse de una conducta obsesiva-compulsiva. Lo cierto es que los pasos que se siguen para acumular el objeto son totalmente distintos entre personas con TOC y Diógenes.

La acumulación en la persona con TOC viene precedida por una idea obsesiva que hace que tenga que conseguir el objeto. Por ejemplo: en acumuladores de periódicos, la persona con TOC compra el periódico o lo coge de la calle pensando que necesita leer esa información y teme perderla, no tiene tiempo para leer ese periódico porque seguramente le acompañen otros muchos más junto a revistas. Esta idea de pérdida de información le produce angustia y le lleva a la compulsión de acumular periódicos para tranquilizarse. Su casa poco a poco se va llenando de material de imprenta y le hace sentir culpable, pues es consciente de lo anómalo y poco adecuado de su conducta. 

La persona con Diógenes no tiene este conflicto, quizás si parta de alguna idea obsesiva que le lleve a la recolección, pero no desarrollara una autocrítica a su conducta y al riesgo que puede tener para su salud y seguridad. De todos modos hasta un 8% de los pacientes con TOC pueden cumplir con el tiempo los criterios de Diógenes.

Quedaría un tercer supuesto que es el coleccionista. Los coleccionistas adquieren de manera sistemática determinados objetos y los colocan en sitios específicos y ordenados, siguiendo una metodología y orden, categorizando los objetos  y no acumulándolos de cualquier manera. Poseen objetos valorados por otros coleccionistas, cosa que no ocurre en los supuestos previos. 

Un fan de Star Wars coleccionando las primeras figuras de la saga.

La siguiente tabla resume bien las principales diferencias entre TOC y Diógenes.

ACUMULACIÓN: síntoma frente a síndrome (Tomado de Sansone 2010)
Característica	Síntoma (con TOC)	Síndrome Diógenes
Edad de presentación	Temprana, 2ª y 3ª década	Edad tardía
Material acumulado	Objetos bizarros	Objetos sin valor, frecuentemente material impreso.
Obsesiones/compulsiones	Presentes	No presentes normalmente
Asociado a enfermedades del eje I	Alteraciones del humor y ansiedad	Dependencia a alcohol.
Asociación con enfermedades del eje II	Trastorno de la personalidad obsesiva-compulsiva	TP Obsesiva-compulsiva, evitativa,paranoide, esquizotipica, antisocial
Contexto psicológico	Preocupación, ansiedad, sentimientos negativos	Menos sentimientos negativos
Adversidades en infancia	Desconocido	Presente.

Como siempre, recalcar que no todo se trata de categorizar, dado que eso excluye la dimensión humana y ante un paciente no debemos olvidar su individualidad. Pero como humanos, hacer categorías nos ayuda a estudiar mejor los fenómenos y comprenderlos.

Bibliografía:

Assal F. Diogenes Syndrome. Front Neurol Neurosci. 2018;41:90-7.

Clark AN, Mankikar GD, Gray I. Diogenes syndrome. A clinical study of gross neglect in old age. Lancet Lond Engl. 15 de febrero de 1975;1(7903):366-8.

Cipriani G, Lucetti C, Vedovello M, Nuti A. Diogenes syndrome in patients suffering from dementia. Dialogues Clin Neurosci. diciembre de 2012;14(4):455-60.

Sansone RA, Sansone LA. Hoarding: obsessive symptom or syndrome? Psychiatry Edgmont Pa Townsh. febrero de 2010;7(2):24-7. 

Halliday G, Snowdon J. The Environmental Cleanliness and Clutter Scale (ECCS). Int Psychogeriatr. diciembre de 2009;21(6):1041-50.