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martes, 9 de enero de 2018

Cambios cerebrales en la madre, la biología del vínculo.



La llegada de un hijo supone muchos cambios en la vida de los padres, somos conscientes de muchos de ellos, pero otros tantos vienen determinados por la biología y la evolución.


Vamos a describir en el siguiente artículo varios de los cambios por los que pasamos las madres de manera inconsciente pero que tienen gran repercusión para acoger y cuidar bien al nuevo miembro de la familia. Como mamíferos, al igual que otros animales, durante el embarazo sufrimos cambios hormonales que permiten el buen desarrollo del feto y, tras el parto, su correcta alimentación mediante la lactancia materna y su cuidado.  

La biología tiene mucho que ver con la manera en que cuidaremos a nuestros hijos, aunque evidentemente no es un factor exclusivo e influirán otros tantos como nuestra propia crianza y el entorno social en el que criemos a nuestros hijos; pero permitidme que el enfoque del artículo sea biologicista. 

El apego, algo fundamental en muchas especies y en todos los mamíferos, es fundamental para el buen desarrollo neuropsicológico y social del individuo; la evolución se ha encargado de que gran parte de esa información de cuidados correctos venga determinada por la genética, su traducción a cambios hormonales durante el embarazo y su influencia en la conducta de la madre.

El cerebro de la madre cambia a nivel anatómico.

Durante el embarazo, según los resultados Elseline Hoekzema y su grupo de investigación (1) el cerebro de la mujer comienza a modificarse debido a los cambios hormonales que se producen en su organismo. Se centraron en la investigación de la medida de volúmenes de determinadas áreas cerebrales antes y después del embarazo mediante resonancia magnética nuclear (RMN). Analizaron el cerebro de hombres y mujeres antes y después del primer embarazo, y un grupo control de personas nuliparas.

El principal cambio observado fue la disminución de la materia gris y la materia blanca del cerebro de la mujer tras el embarazo. La materia gris disminuyó en varias regiones (córtex frontal, corteza cingulada y corteza bilateral temporal e hipocampo); regiones que están implicadas en las relaciones sociales, la capacidad de comprender nuestro estado mental y el de los demás (es decir, la empatía o “teoría de la mente”).
 
En color las zonas de pérdida de sustancia gris en A) primiparas con concepción natural, B) primiparas con tratamiento de fertilidad y C) nuliparas. (1)

No debe interpretarse como una regresión de las capacidades del cerebro de la mujer, sino como parte de la flexibilidad y adaptación de este órgano para la nueva etapa de la mujer y, por qué no, como un mecanismo biológico que asegure la perpetuación de la especie hablando en términos evolutivos. En otros periodos de nuestra vida sufrimos otras “podas neuronales” debido a los cambios de concentración de las hormonas esteroideas, como en la adolescencia, que ayudan a eliminar sinapsis sobrantes y mejorar la funcionalidad del cerebro. 
Cambios hormonales durante el embarazo. Google.


Estos cambios observados explican la potenciación de la función de estas áreas, lo que ayuda a la madre a dar una atención más adecuada a la cría, que en nuestra especie además son especialmente vulnerables. Estimaron que estos cambios se mantienen durante dos años y luego se revierten. No son cambios sutiles, las investigadoras son capaces de clasificar con un 100% de acierto si el cerebro observado mediante RMN es de una mujer que ha pasado o no por un embarazo (2).

Bermúdez de Castro, que también habla de este estudio en su última obra (Pequeños pasos: Creciendo desde la Prehistoria) refiere que: “La naturaleza parece encargarse por sí misma de proporcionar a todas ellas (las madres) la capacidad mental necesaria para afrontar su maternidad” (3).

Pere Estupinyà, Erika Barba y Susanna Carmona. Fotograma del programa "El Cazador de Cerebros".
Susanna Carmona y Erika Barba (del equipo de investigación de Hoekzema) en el programa “El Cazador de Cerebros” (2) nos hablan del “Mommy brain”, término que explica la nueva forma de funcionar del cerebro de la madre para estar atenta a todo lo que puedan necesitar su bebé. Popularmente se dice que la mujer embarazada o la madre reciente tienen muchos fallos en la memoria, pero lo que realmente sucede es que focalizan su atención y memoria a cuestiones relacionadas con el cuidado de su hijo. La madre puede pasar hasta un 80% de su tiempo pensando en el bienestar de su hijo, dejando de pensar en sus propias necesidades.
Durante el estudio, se realizaron test al grupo de madres y al grupo control, sin encontrar cambios significativos a nivel cognitivo (memoria verbal) entre ambos grupos. Como mencionábamos antes, se ha observado que los cambios a nivel cerebral están relacionados con el vínculo, cuanto más placentero resulta el cuidado del niño, más cambios en la sustancia gris se producen. Este grupo de investigación también estudió a padres, pero por ahora no han observado cambios significativos en sus cerebros.



“El embarazo prepara al cerebro para que la madre haga mejor sus funciones” 
Erika Barba



Oxitocina, un ansiolítico para un mejor cuidado de la cría durante la lactancia.



Mamá rata junto a su cría.
No es el único estudio en el que se demuestra que nuestra propia biología nos prepara y ayuda a ser madres. La oxitocina es una hormona que está relacionada con el control de la agresividad y la ansiedad. Se ha demostrado en roedores que la administración de oxitocina en machos ayuda a disminuir la agresión y promueve conductas sociales, al reducir el miedo social y aumentar la confianza hacia otros sujetos. En hembras tiene el mismo efecto, pero además es una de las hormonas implicadas en el desencadenamiento del parto y la lactancia. En periodos de lactancia la oxitocina se “comporta” de manera especial en la madre, donde se ha constatado que por un lado la oxitocina mejora los cuidados la cría, al funcionar como ansiolítico; pero en contra de lo que cabe esperar, aumenta la agresividad de la madre hacia los machos, lo que ayudaría a la defensa de las crías (4).



En estudios con ovejas, se observó que ovejas a las que se les daba inhibidores de la oxitocina no desarrollaban conductas maternales y las nulíparas adquirían conductas maternales hacía crías cuando se les administraba oxitocina. Lo que refuerza la importancia de las hormonas para el desarrollo de un adecuado vínculo en mamíferos.



Conclusión:



El vínculo y el apego son fundamentales para el crecimiento y la maduración de las personas, está demostrado que malos cuidados en etapas tempranas afectan de por vida a las personas, pudiendo influir mucho en su salud mental y orgánica. Algo que será interesante analizar con mayor profundidad.



Nuestra biología mamífera nos ayuda mediante cambios hormonales a regular las funciones cerebrales para estar preparados para el cuidado de nuestras crías. Las hormonas no sólo se encargan de la parte física del cuidado, como la gestación y la lactancia, sino que nos ayudan a tener una conducta de especial cuidado con los más pequeños para que se críen en un entorno más seguro y cariñoso, donde desarrollar todo su potencial.



Pero, por supuesto, ni las hormonas, ni los volúmenes cerebrales por si solos asegurarán una infancia feliz.






Bibliografía:



(1)  Pregnancy leads to long-lasting changes in human brain structure. Elseline Hoekzema et al. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27991897


(          (3)  “Pequeños pasos: Creciendo desde la Prehistoria” (Drakontos) Jose Mª Bermúdez   de Castro José Mª y Elena Bermúdez de Castro López.

(4)  Papel de la oxitocina en la regulación de la agresión. Mercedes Martín-López et al. http://www.elsevier.es/es-revista-psiquiatria-biologica-46-articulo-papel-oxitocina-regulacion-agresion-S1134593416300859

miércoles, 4 de octubre de 2017

Parece un trastorno psicótico pero es epilepsia



Los pacientes con epilepsia pueden tener síntomas propios de enfermedades psiquiátricas durante las crisis, pudiendo ser mal diagnosticados y tratados, por lo que es importante conocerlos.


La psiquiatría y la neurología son dos especialidades que comparten el mismo sustrato orgánico, el cerebro, por lo que muchas de sus enfermedades están íntimamente relacionadas.


La epilepsia es una enfermedad neurológica en la que se producen estimulaciones anómalas de sistema nervioso central (cerebro) debido a diversas causas, traduciéndose en síntomas motores, sensitivos y conductuales.  Es como darle al botón de encendido a diferentes grupos neuronales, que empezarán a realizar su función sin ningún tipo de regulación.

Los Simpson en plena crisis tónico-clónica
La mayoría de personas cuando oye la palabra epilepsia piensa en personas que sufren una crisis tónico-clónica, que se caracteriza por la contracción y relajación continua de la musculatura. Algunos saben un poco más y puede hablar de las crisis de ausencia, que no se asocian a clínica motora y en las que la persona que las padece se queda “desconectada” durante la crisis y luego vuelve a lo que estaba haciendo, sin darse cuenta de lo sucedido. Las crisis pueden ser parciales o generalizadas, según se afecte una parte o todo el cerebro.

SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS


Los síntomas neuropsiquiátricos se desarrollan en hasta un 60% de los pacientes, por lo que hay que detectarlos para poner un mejor tratamiento y evitar el empeoramiento de su calidad de vida. Los que se producen durante la crisis, cesan al terminar esta, pero otros muchos se irán desarrollando y empeorarán con el progreso de la enfermedad.


Existe una relación bidireccional entre la epilepsia y los trastornos psiquiátricos, debido a que comparten mecanismos etiopatogénicos (2), es decir, la afectación de estructuras neuronales puede producir síntomas psiquiátricos o síntomas neurológicos. 


La crisis epiléptica suele producirse en varias fases y según la fase será el sujeto más vulnerable a tener una serie de síntomas psiquiátricos:

-          Fase preictal (aura): desde los días previos hasta que ocurre la crisis. Se caracteriza por cambios del humor y de la conducta. Suele ser la fase en que los síntomas psiquiátricos no se asocian a la crisis epiléptica posterior.

-          Fase Ictal (crisis): suele haber crisis de pánico hasta en un 60% de los pacientes o síntomas depresivos.

-          Fase postictal: lo más frecuente son síntomas de ansiedad y depresión, hasta en un 50% de las personas. Pero en un 13% aparecen ideas y conductas suicidas que son importantes de vigilar.

-          Fase interictal (entre una crisis y otra): durante este periodo las personas son más vulnerables que el resto de la población a desarrollar trastornos psicóticos, depresivos, de deterioro mental e, incluso, trastornos psiquiátricos secundarios al uso de la medicación antiepiléptica.


PSICOSIS, DEPRESIÓN Y SUICIDIO


La aparición brusca de síntomas psiquiátricos en cualquier persona debe de ponernos en alerta de que estos se deban a epilepsia. 


Los síntomas psicóticos son mucho más frecuentes en pacientes epilépticos (7-10%) que en la población general (0.4-1%), pudiendo ser graves e incapacitantes cuando están activos. La persona puede tener alucinaciones auditivas y visuales, pero también olfatorias y táctiles que suelen ser menos frecuentes en pacientes “psiquiátricos”. Además pueden desarrollar ideas delirantes persecutorias (piensan que les quieren hacer daño y sienten la necesidad de huir) o de grandeza (piensan que son seres superiores, como semidioses o figuras mediáticas).


<<Un joven fue diagnosticado de trastorno psicótico inducido por cannabis, pues presentaba alteraciones conductuales como agresividad hacia familiares, hacia sí mismo e irritabilidad. Además durante uno o dos días pensaba que le estaba persiguiendo un grupo mafioso, sin pedir ayuda a sus familiares pues desconfiaba de ellos también. Fue diagnosticado de psicosis y de trastorno explosivo intermitente durante varios años, hasta que empezó a sufrir crisis generalizadas tónico-clonicas y fue valorado por neurología, que hizo diagnóstico de epilepsia generalizada con alteraciones graves de conducta durante aura. Tras tratamiento de cuadro de epilepsia cesaron los “brotes” psicóticos y alteraciones conductuales.>>


Existe un subtipo de trastorno en que los síntomas psicóticos remiten cuando recurre la crisis epiléptica y cuando esta desaparece se reinician los síntomas psicóticos, es conocido como Psicosis alternante de Tellenbach.


El tratamiento de la psicosis se realiza con fármacos antipsicóticos como la risperidona, cuyas dosis hay que regular muy bien pues baja el umbral convulsivo y puede empeorar la epilepsia. A su vez, la psicosis puede ser secundaria a la medicación antiepiléptica, por lo que en muchos casos hay que sustituir fármacos de mucha calidad por otros “no tan buenos” pero que no producen tantos síntomas psiquiátricos.


Los síntomas depresivos  son los más frecuentes, se deben a diversas causas tanto orgánicas como sociales, dado el impacto en la calidad de vida personal y laboral que puede tener la epilepsia. Durante y tras las crisis existe mayor riesgo de suicidio, por lo que hay que hacer una buena valoración del estado anímico del paciente y tener una supervisión profesional o por parte de familiares en esos momentos.



YA NO SE ASOCIA A TRASTORNO DE PERSONALIDAD.


Hasta hace unas décadas se asumía que determinados rasgos físicos o enfermedades estaban relacionados con determinados rasgos de personalidad.
Hasta hace poco (aún se hace) se hablaba de la personalidad epiléptoide. Se describían como personas lentas, con poco expresivas  y pasivas, este grado de pasividad llegaba al punto de ser egoístas y mezquinas y solo actuar en beneficio propio.  Se decía de los epilépticos que eran brutales, rencorosos y malvados, siendo capaces de los crímenes más sádicos.  También fueron tachados de histéricos, en este segundo caso por tirar objetos durante las crisis (afectación focal) y mostrarse ansiosos.  Existe un tercer tipo de personalidad falsamente atribuida a las personas que padecen epilepsia, se relacionaba con personas muy religiosas, fanáticas en el cumplimiento del deber. Supuestamente eran perfeccionistas hasta lo obsesivo e inflexibles en sus creencias.


Actualmente se descarta la existencia de un trastorno de personalidad propio de la epilepsia, algunas alteraciones conductuales y del se producen en el marco de la crisis, desapareciendo tras ella.


¿DEBE INCLUIRSE LA PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA COMO UN SUBTIPO DE EPILEPSIA?


La psiquiatría y la neurología comparten el mismo sustrato, el cerebro.
No existen a día de hoy estudios que relacionen directamente un tipo de epilepsia con un tipo específico de trastorno psiquiátrico, lo que sí está demostrado es la alta comorbilidad (se dan dos enfermedades distintas en un mismo sujeto por cierta relación entre ellas) de epilepsia y trastorno psiquiátrico. No es de extrañar, dado que muchos fármacos para tratar enfermedades psiquiátricas producen síntomas neurológicos y viceversa (ejemplo: antipsicóticos producen parkinsonismo y antiparkinsonianos pueden producir psicosis).


En algunos casos existe una clara relación temporal entre los síntomas psiquiátricos y los neurológicos, que no tiene relación directa con el tratamiento, en esos casos podría ser interesante clasificarlos como un subtipo de epilepsia. Pero debemos de tener en cuenta el tratamiento integral de la persona, tanto los síntomas físicos como los afectivos que se acompañan de tener una enfermedad de estas características.
Nos queda mucho por desmarañar entre nuestros circuitos neuronales. Imagen de Ramón y Cajal.



BIBLIOGRAFÍA

(1)  Kanner AM. Management of psychiatric and neurological comorbidities in epilepsy. Nat Rev Neurol. febrero de 2016;12(2):106-16.
(2) Sánche Artero, Sánchez Martín-Moreno. Capítulo 68. Aspectos psiquiátricos de las enfermedades neurológica. Manual del residente de psiquiatría 2016.