CONTENCIÓN MECÁNCIA: El deseado e ¿irreal? objetivo 0.

La contención mecánica es un conjunto de técnicas de sujeción de pacientes para evitar auto y hetero agresiones, que se realiza principalmente en hospitales y centros residenciales. Actualmente la única indicación es preservar la integridad del paciente y de terceras personas, aunque hay que reconocer que se perpetúan otros usos como medida de castigo o de seguridad ante la falta de personal.

Hay diferentes tipos de contenciones, tantas como métodos para inmovilizar a una persona, pero no todos cumplen una serie de medidas que garantizan la seguridad del paciente. La contención ha evolucionado desde los pacientes encadenados a la pared o el mobiliario de manera perenne e inhumana, pasando por camisas de fuerza, vendas que actúan como cuerdas y, la más utilizada actualmente, un conjunto de correas adaptadas que se colocan de manera transitoria en la cama que ocupa el paciente. 

 

Paciente atado a la cama mediante cuerda o venda.

Pacientes con camisa de fuerza.

Cuando hablamos de contención mecánica también hablamos de MEDIDAS COERCITIVAS, que son aquellas que limitan los derechos fundamentales de las personas, en este caso el derecho a la libertad. Existe actualmente un fuerte debate sobre la idoneidad o no de estas medidas dado que pueden estar vulnerando los derechos de los pacientes. El internamiento involuntario en una planta de psiquiatría también se incluye dentro de estas medidas coercitivas, por lo que ambas medidas deben de estar reguladas por la ley y autorizadas por un juez, en los márgenes que da la ley (24h para avisar al juez y hasta 72 horas para que este lo apruebe o no). Aunque en el caso de la contención, dependiendo del juzgado se siguen diferentes pautas.

¿Cuándo y dónde se aplican sujeciones mecánicas?

-       Geriatría y residencias: comienzo por este campo porque muchas veces es el gran olvidado y donde se producen más irregularidades y muertes. Los ancianos tienen más posibilidades de desarrollar un delirium (del que hablaremos en una próxima entrada) durante su ingreso hospitalario debido al empeoramiento de su situación basal por enfermedad, además de empeorar el cuadro de demencia previa que pueda tener. Así se evitan caídas, agresiones, arrancamiento de vías y sondas… En las residencias, dada la falta de personal sobre todo por las noches, es una medida de “seguridad”.

-       Psiquiatría: es frecuente su uso en urgencias y en plantas de hospitalización de pacientes agudos en aquellos momentos que el paciente se encuentra agitado y/o con peligro de auto o heteroagresión cuando han fallado otras medidas de contención.

-       UCI: durante la estancia en cuidados intensivo, debido a la disminución del nivel de conciencia, se puede producir cuadros de desorientación y agitación que pueden hacer que el paciente se quite de forma no segura vías y sondas, a parte del riesgo de caída. 

Como evitar contenciones mecánicas en psiquiatría (y otras áreas):

1.    ¿De verdad no hay otra alternativa? Antes de dar por perdida la situación, primero hemos de haber intentado algún otro método que ayude a la persona en “escalada de agitación” a tranquilizarse por sus propios medios.

2.    Crear un ambiente adecuado: las urgencias del hospital suelen ser el sitio menos idóneo para crear un ambiente adecuado, estamos rodeados de enfermos, familiares, trabajadores, curiosos… que hacen ruido o se inmiscuyen en lo que sucede en el box de psiquiatría.

a. Intimidad: que salgan todas las personas que sobran, no es un espectáculo, se trata de una persona que está pasándolo mal. El personal que se quede debe estar entrenado y ayudar, no molestar.

b.   Tranquilidad: evitad ruidos innecesarios o el trasiego de personas, cerrad la puerta si es posible.

c.   Sala adecuada: cuidar la iluminación, mobiliario, temperatura… no suele depender de nosotros y suele ser difícil conseguirlo.

3.    Contención verbal: consiste en crear un ambiente en el que pueda el paciente expresar lo que le ocurre y poder tranquilizarse. Debemos usar un lenguaje calmado, sin gestos bruscos ni elevar el tono de voz. No se trata de “dar la razón como a los tontos” si el discurso no es coherente para ti, sino de empatizar con aquello que hace que se ponga tan nervioso y/o agresivo. 

ECHA A TODOS LOS MIRONES, a los que meten prisa, a los que recomiendan atar, pinchar, aplacar de manera brusca sin darle tiempo a la propia persona a relajarse. Personas poco formadas e implicadas son un detonante para que no funcione la contención verbal.

 

4.    Contención farmacológica: cuando la contención verbal no está funcionando y la persona continúa poniéndose más nerviosa y/o agresiva dar un fármaco ansiolítico-sedante puede ayudar en estas situaciones. Lo mejor es que el propio paciente acepte tomarlo cuando se le proponga. Lo preferible es vía oral y que la persona lo conozca, la dosis debe de ser suficiente pero sin llegar a producir un descenso del nivel de conciencia. Los fármacos inyectados son la última opción, más aún si no hay consentimiento pero la situación lo requiere.

5.    ¡NADA HA FUNCIONADO Y LA SITUACIÓN SE HA DESCONTROLADO!

a.    Habitación de aislamiento acolchada: en España son casi inexistentes, pero en otros países en los que no se realizan contenciones mecánicas son más habituales. Más adelante hablaremos de sus pros y sus contras.

b.   Reducción física con personal/seguridad para administrar medicación intramuscular: puede ser una medida previa a la contención mecánica, pero realmente es ya de por sí una contención mecánica “chapucera”.

6.    Nos quedamos sin más opciones… Pues habrá que investigar para ver que ha fallado en los pasos previos o descubrir nuevas opciones.

a.    Proyecto BETA (Buenas prácticas en la evaluación y tratamiento de la agitación): ayuda con un enfoque rápido y no coercitivo el tratamiento de los pacientes agitados. (Anexos en bibliografía, al final)
b.   Estudio EUNOMIA, propone varios principios para la regulación de las medidas terapéuticas y coercitivas que se realizan durante el tratamiento en urgencias o en la planta de psiquiatría de manera involuntaria.

Si tenemos que hacer una contención, hagámosla bien.

A día de hoy no disponemos de todas las herramientas a nuestro alcance para evitar todas las contenciones mecánicas, por lo que es necesario saber cómo hacerla correctamente para que el paciente sufra lo menos posible:

·    Sólo realizarla en caso de verdadera necesidad: compromiso físico del paciente y/o terceras personas.

·   Sigue el PROTOCOLO de tu centro, si no lo hay crear uno y revisa los procedimientos: Registro de la contención, uso racional de medicación...

·       Personal entrenado: que entienda que es una medida terapéutica transitoria y no una detención o castigo. Nada de vocabulario inadecuado o más fuerza de la necesaria, además de realizarla lo más rápido posible.

·       Usar material adecuado: no vendas, cuerdas o cualquier ocurrencia. Cama anclada al suelo para evitar vuelcos.

Contención de 5 puntos con material adecuado.

 

Sistema de cierre mediante "imanes".

·       Sujetar al menos de 3 puntos: cintura, una mano y el pie contralateral. Se evitan caídas y ahorcaduras.

Esta imagen puede ser muy dura, pero mejor recordar para no repetir el error.

·       Vigilar constantes y estado del paciente. Mediante cámara o personal que pase cada hora a comprobar cómo se encuentra. Asegurar buena hidratación, temperatura y confort.

·       Administrar medicación para evitar trombos. Otra de las complicaciones que puede sufrir una persona inmovilizada.

·       QUITAR LA CONTENCIÓN LO ANTES POSIBLE. Por ello el paciente debe de ser evaluado por el médico responsable cada turno (o menos) y decidir si mantiene o no la contención.

Reflexión personal sobre la contención mecánica:

Desconozco autor, pero el mensaje es claro:
Lo físico afecta a lo mental.

Las contenciones mecánicas no deberían existir, como no deberían existir muchas cosas que a priori son negativas para el individuo que las sufre. Las contenciones mecánicas no deberían existir porque pueden ser traumáticas para el paciente y muy desagradables de pautar para el médico responsable. La lista de motivos para dejar de realizarlas es interminable, la lista de justificaciones para realizarlas es escasa pero de gran peso.

Desde hace un tiempo deseaba hacer una entrada sobre la contención mecánica y sus implicaciones éticas-legales en la práctica clínica habitual, un tema muy debatido siempre en todos los foros de psiquiatría y que ha vuelto a estar presente hace unas semanas durante el Congreso Nacional de Psiquiatría. Aquí va mi opinión, con sus luces y sus sombras, sin pretender venderla como una verdad absoluta o relativa.

Las contenciones mecánicas no deberían existir, pero a corto y medio plazo no vamos a poder dejar de utilizarlas en determinadas situaciones clínicas. La contención no es un castigo (o no debería serlo) sino una medida para garantizar la seguridad del paciente y de las personas que le rodean en aquellos casos en que no se dispone de otra medida eficaz para ello, ES EL ÚLTIMO RECURSO, pero el gran problema radica en que muchas veces es el ÚNICO RECURSO, siendo este el primer punto en el que actuar para llegar a un objetivo cero (o muy cercano al cero).

La auto y hetero agresividad física y verbal existen en la psiquiatría, es habitual en nuestro día a día y se convierte en una de las situaciones más estresantes para médicos y pacientes. Resulta imposible crear un debate adecuado en el que se oculta o se minimiza la agresividad y sus consecuencias. 

Tampoco me parece correcto vender mundos idílicos en los que no hay contenciones, porque a cambio hay otras medidas que tampoco favorecen al paciente. La medicación tiene un límite de seguridad y no siempre es eficaz, las habitaciones acolchadas no impiden que el paciente se haga daño si se golpea sin cesar, dejar a alguien en esos momentos sin ningún tipo de contención solo puede provocar que se lesione. No disponemos de los medios ni del personal entrenado suficiente para poder dejar de aplicar esta medida, HAY QUE INVERTIR MÁS EN FORMACIÓN, PERSONAL E INSTALACIONES.

De lo que no hay duda es que las cosas se pueden hacer mejor para disminuir el número de contenciones y velar mejor por los derechos fundamentales del paciente; pero sin demonizar al profesional que ha de realizar una contención ni a la contención en sí.

BIBLIOGRAFÍA:

Desescalada verbal desde la perspectiva de la enfermería: Aquí 

Verbal De-escalation of the Agitated Patient: Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup: Aquí

Intervenciones alternativas a las medidas coercitivas en la agitación psicomotriz de origen psiquiátrico: Aquí

Psiquiatría y Ley: Guía para la práctica clínica. Coordinador: Francisco José Otero Pérez.  Edimsa.

Uso de medios coercitivos en Psiquiatría: retrospectiva y propuesta de regulación. Luis Fernando Barrios Flores. Derecho y Salud, vol 11, julio-diciembre 2013, pp. 141-163.  Aquí

 

Médic@s y enfermer@s, no discrimineis al paciente con enfermedad mental.

Hablemos de algo incomodo que ocurre a diario en cualquier hospital, grande o pequeño, con servicio de psiquiatría o sin él. Hablemos de los pacientes con un diagnóstico psiquiátrico, de como los discriminamos y les damos una peor atención.

Lejos de atacar, mi único propósito es sensibilizar a las personas que trabajamos en un hospital o en un centro de salud sobre como ciertos prejuicios que tenemos afectan directamente a la calidad asistencial que reciben los "pacientes psiquiátricos". 

Médic@s y enfermer@s tenemos ques er más objetivos y
dedicarle el mismo tiempo e interés a los pacientes según
la gravedad de su patología.

El primer problema al que se enfrenta una persona con un diagnóstico psiquiátrico es al rechazo por parte de la sociedad. Los diagnósticos definen enfermedades pero no a las personas, pero tendemos a no diferenciar lo que es la persona de lo que es su enfermedad. Así se puede llegar a pensar que todos los esquizofrénicos son iguales, todos los bipolares, todos los depresivos, todos los alcohólicos, todos los trastornos de personalidad... Pensamos que las enfermedades son planas, que el esquizofrénico está siempre delirando, que el bipolar está siempre triste o maníaco, que el alcohólico siempre está bebiendo... Pues no.

Las enfermedades psiquiátricas  son las menos estudiadas y cuyo origen es más desconocido. Eso no impide que culpabilicemos al enfermo de lo que le ocurre, mucho más que en otras especialidades. Que persista una justificación moral de por qué enfermaron. Hay un pensamiento generalizado de que las personas qe sufren una enfermedad mental "se lo buscaron" y son los únicos resposables de su situación, por lo que de manera indirecta hace que se les escuche menos y se crea que tienen menos derecho a la atención sanitaria que el resto de la población.

En el triage hay que escuchar a la persona y ser objetivos.

Por eso no es de extrañar que cuando llega una persona a urgencias y refiera unos síntomas, dependiendo de si está en seguimiento o no por psiquiatría, se achaquen esos síntomas a una enfermedad orgánica o a su "enfermedad psiquiátrica de base". Es frecuente que el psiquiatra de urgencias vea una ansiedad que viene acompañada de un dolor precordial, sin haberse descartado patología cardíaca; que vea un estado de desorientación en un paciente con una anemia importante; o un cuadro de depresión y anorexia que se corresponde a un cáncer.

Los psiquiatras somos médicos,
hay que ejercer como tales.

No debe cundir el pánico. El diagnóstico de la etiología del cuadro se hará, los psiquiatras somos médicos y hemos pasado 6 meses en la facultad de medicina, hemos hecho el MIR, nos hemos formado mucho. El psiquiatra tiene por tanto la obligación de descartar otros procesos no psiquiátricos y una vez orientado el caso, consultar con el especialista pertinente. 

Ningún psiquiatra debe de olvidar que es médico.

Ningún médico o enfermero debe olvidar que tener una enfermedad mental no excluye tener otras enfermedades.

Lo que no debemos olvidar es que, ya de por sí, los síntomas psiquiátricos son poco reconocidos y valorados, son difíciles de objetivar, no hay casi pruebas analíticas o de imagen que apoyen un diagnóstico psiquiátrico. Las personas a las que tratamos suelen ser diagnósticadas tardíamente y muchas veces tras mucho peregrinaje, tras mucho sufrimiento. Por ello es importante que cuando tienen otras enfermedades se les tome en serio, se haga desde el principio un correcto diagnóstico diferencial y las pruebas pertinentes tal como se les haría en primera instancia a una persona sin un diagnóstico psiquiátrico.

Es fundamental hacer un triage sin prejuicios ni perjuicios. Toma de constantes a todo paciente que llegue, comprobando estabilidad hemodinámica y otros parámetrso que nos puedan indicar un peligro vital.

 

Alcoholismo, de inmoralidad a enfermedad

El kuhúl como le llamaban los árabes hispanos o el alcohol, como le llamamos hoy en día, es la droga con mayor aceptación en nuestra sociedad. No hay evento socio-familiar en el que falte vino o cerveza para comer y una copa para el postre, haciendo que la velada sea más llevadera si alguna compañía es desagradable, subiendo el nivel de la algarabía si hay confianza entre los comensales y, como todos sabemos, apareciendo perdida de la dignidad cuando excedemos unos límites de alcoholemia que ya no son tolerados por el resto de los reunidos. 

La última cena de los borrachos. Imagen típica de cualquier bar o tasca a partir de ciertas horas.

Baco o Dionisio

Esta escena tan conocidos por todos surgió en el hogar de los hombres hace miles de años, cuando decidimos hacernos sedentarios para poder plantar viñedos, recoger sus frutos y dejarlos fermentar. No solo ha tenido uso recreativo y social, en casi todas las religiones el alcohol es un vínculo con la Divinidad.  Primero en rituales ancestrales que poco a poco fueron evolucionando, creándose en cada religión una divinidad propia para las bebidas espirituosas: Osiris reveló a los egipcios como hacer el vino; Dionisio o Baco fue un dios liberal, con gusto por las fiestas y la embriaguez; y los cristianos convierten el vino en la sangre de Cristo. Por ello el uso del alcohol está tan extendido y forma parte de nuestra cultura, al que muchos no piensan renunciar aunque recientemente la OMS haya recomendado no consumir alcohol, pues se trata de un cancerígeno aunque se tome a dosis moderadas. 

El alcoholismo es un problema de salud pública que nos acompaña desde hace milenios, pero inicialmente se veía más como un problema para el orden público que como un problema de salud. Las primeras medidas que se tomaron fueron de carácter represivo y no curativo, encerrando en la cárcel a los borrachos que armaban lío o cometían algún tipo de delito bajo los efectos de alcohol.  Los que tenían más suerte eran internados en casas de templanza, donde se intentaba reeducar a estas personas “viciosas y corrompidas”. Estos centros empezaron a proliferan en Estados unidos en 1869 y se extendieron por otras zonas geográficas, llegando incluso a abrirse en España. Las curas forzosas en estos centros no solían tener ningún tipo de éxito. 

Los alcohlicos podían ser encarcelados por sus conductas inmorales, pero sin ningún tratamiento rehabilitador.

Los internamientos para los alcohólicos crónicos tenían como primera finalidad conseguir la abstinencia, pero no tenían el desarrollo farmacológico adecuado para evitar el síndrome de abstinencia o el delirium tremens, por lo que la privación de la bebida se iba realizando de manera gradual, añadiendo siempre pequeñas cantidades de alcohol a la dieta del ingresado. También vigilaban constantemente a los sujetos más dependientes o se decantaban por realizar “curas de sueño” con hidrato de cloral u opio. En algunos lugares sustituyeron el uso de alcohol por el de cocaína para eliminar los deseos de consumo en sólo 10 días, creando una nueva dependencia en los pacientes. 

Durante el siglo XIX e inicios del siglo XX se aplicaron diferentes tratamientos “médicos” para combatir la intoxicación aguda por alcohol. Consistían en inyectar amoniaco en pacientes muy intoxicados o en coma, usar sustancias que produjeran el vómito, lavados gástricos, hielo en la cabeza o irrigaciones frías, sangrías locales, inyecciones de estimulantes como café concentrado o alcanfor.  Muchas de estas técnicas eran peligrosas por su toxicidad o por el riesgo de producir aspiraciones respiratorias al hacer vomitar a personas con bajo nivel de conciencia.

Tirando bebidas alcoholicas durante
la Ley Seca en 1920

Las primeras medidas legislativas creadas en España respecto al alcohol aparecen a mediados del siglo XVIII. Se promulgaron leyes que intentaban regular la venta de bebidas alcohólicas (más tarde lo intentarían en EEUU con la “Ley Seca” de 1920). Los intereses económicos de las empresas de bebidas espirituosas consiguieron abolir estas leyes, por lo que nunca fueron medidas prolongadas en el tiempo. Este periodo coincide con la Revolución Industrial, cuando el problema de alcoholismo se disparó, debido al traslado de población rural a la ciudad en malas condiciones socio-económicas. También aparecieron medidas punitivas (castigos o condenas), en las que más que curar o rehabilitar se castigaba al bebedor. En 1933 la Ley de Vagos y Maleantes determinaba que los “ebrios habituales”  debían ser internados en casas de templanza por un periodo de entre 1 y 5 años. Estas recomendaciones perduraron en la Ley de Peligrosidad y Rehabilitación Social (1970) que añadían otras medidas a parte del internamiento en casas de templanza, como la retirada del carné de conducir, la obligación de vivir en un sitio determinado o la prohibición de visitar lugares de venta de bebidas alcohólicas. No existían recursos asistenciales suficientes para internar a los alcohólicos, ni hacerles un seguimiento terapéutico adecuado.

Hubo que esperar a mediados del siglo XX para que se considerara el alcoholismo una enfermedad y no un problema moral que merecía el desprecio y la exclusión de la sociedad. El primer paso se dio en 1852, cuando el Dr. Magnus Huss publicó “Alcoholismus Chronicus” en el que definía al paciente alcohólico como una persona con dependencia al alcohol y que por ello tenía asociados otros problemas médicos, por lo que necesitaba un tratamiento médico, psicológico y social.  En 1960, Jellinek definió el alcoholismo como una enfermedad y, en los años siguientes, se empezó a diferenciar conceptos como síndrome de dependencia alcohólica, abuso de alcohol y problemas relacionados con el consumo de alcohol.  

Tras los trabajos de Pavlov se pensó que el condicionamiento podría ayudar
a que los alcohólicos se mantuvieran en abstinencia.

La figura del paciente en los últimos 40 años ha evolucionado, cuando finalizó la actitud paternalista por parte de los médicos. El paciente ha dejado de ser un sujeto pasivo, al que se le castiga por beber o se intenta corregir su actitud “inmoral”, pasando a ser un sujeto activo que toma la decisión de querer de dejar de beber. 

Las terapias actuales ya no son las técnicas aversivas con las que más que tratar se castigaba al paciente, sino que están encaminadas a la desintoxicación, deshabituación y rehabilitación del sujeto, para evitar las recaídas. Para ello es fundamental un abordaje multidisciplinar, coordinando recursos de atención primaria (médicos, enfermeros) y especializada (psiquiatra, psicólogo, trabajador social). Hay que motivar (y no obligar) al paciente para ser el motor de su propia curación, pues sin este deseo de mejoría no se consiguen resultados a largo plazo. 

En la proxima entrada hablaremos de los diferentes tratamietnos que se aplicaron en pacientes alcohólicos con mayor o menor efectividad. 

BIBLIOGRAFÍA: La mayor parte de lo expuesto en el tema lo he encontrado en una serie de 4 artículos publicados en "Historia del tratamiento del alcoholismo". Aquí el enlace al pdf donde encontrareis los artículos.