CONTENCIÓN MECÁNCIA: El deseado e ¿irreal? objetivo 0.

La contención mecánica es un conjunto de técnicas de sujeción de pacientes para evitar auto y hetero agresiones, que se realiza principalmente en hospitales y centros residenciales. Actualmente la única indicación es preservar la integridad del paciente y de terceras personas, aunque hay que reconocer que se perpetúan otros usos como medida de castigo o de seguridad ante la falta de personal.

Hay diferentes tipos de contenciones, tantas como métodos para inmovilizar a una persona, pero no todos cumplen una serie de medidas que garantizan la seguridad del paciente. La contención ha evolucionado desde los pacientes encadenados a la pared o el mobiliario de manera perenne e inhumana, pasando por camisas de fuerza, vendas que actúan como cuerdas y, la más utilizada actualmente, un conjunto de correas adaptadas que se colocan de manera transitoria en la cama que ocupa el paciente. 

 

Paciente atado a la cama mediante cuerda o venda.

Pacientes con camisa de fuerza.

Cuando hablamos de contención mecánica también hablamos de MEDIDAS COERCITIVAS, que son aquellas que limitan los derechos fundamentales de las personas, en este caso el derecho a la libertad. Existe actualmente un fuerte debate sobre la idoneidad o no de estas medidas dado que pueden estar vulnerando los derechos de los pacientes. El internamiento involuntario en una planta de psiquiatría también se incluye dentro de estas medidas coercitivas, por lo que ambas medidas deben de estar reguladas por la ley y autorizadas por un juez, en los márgenes que da la ley (24h para avisar al juez y hasta 72 horas para que este lo apruebe o no). Aunque en el caso de la contención, dependiendo del juzgado se siguen diferentes pautas.

¿Cuándo y dónde se aplican sujeciones mecánicas?

-       Geriatría y residencias: comienzo por este campo porque muchas veces es el gran olvidado y donde se producen más irregularidades y muertes. Los ancianos tienen más posibilidades de desarrollar un delirium (del que hablaremos en una próxima entrada) durante su ingreso hospitalario debido al empeoramiento de su situación basal por enfermedad, además de empeorar el cuadro de demencia previa que pueda tener. Así se evitan caídas, agresiones, arrancamiento de vías y sondas… En las residencias, dada la falta de personal sobre todo por las noches, es una medida de “seguridad”.

-       Psiquiatría: es frecuente su uso en urgencias y en plantas de hospitalización de pacientes agudos en aquellos momentos que el paciente se encuentra agitado y/o con peligro de auto o heteroagresión cuando han fallado otras medidas de contención.

-       UCI: durante la estancia en cuidados intensivo, debido a la disminución del nivel de conciencia, se puede producir cuadros de desorientación y agitación que pueden hacer que el paciente se quite de forma no segura vías y sondas, a parte del riesgo de caída. 

Como evitar contenciones mecánicas en psiquiatría (y otras áreas):

1.    ¿De verdad no hay otra alternativa? Antes de dar por perdida la situación, primero hemos de haber intentado algún otro método que ayude a la persona en “escalada de agitación” a tranquilizarse por sus propios medios.

2.    Crear un ambiente adecuado: las urgencias del hospital suelen ser el sitio menos idóneo para crear un ambiente adecuado, estamos rodeados de enfermos, familiares, trabajadores, curiosos… que hacen ruido o se inmiscuyen en lo que sucede en el box de psiquiatría.

a. Intimidad: que salgan todas las personas que sobran, no es un espectáculo, se trata de una persona que está pasándolo mal. El personal que se quede debe estar entrenado y ayudar, no molestar.

b.   Tranquilidad: evitad ruidos innecesarios o el trasiego de personas, cerrad la puerta si es posible.

c.   Sala adecuada: cuidar la iluminación, mobiliario, temperatura… no suele depender de nosotros y suele ser difícil conseguirlo.

3.    Contención verbal: consiste en crear un ambiente en el que pueda el paciente expresar lo que le ocurre y poder tranquilizarse. Debemos usar un lenguaje calmado, sin gestos bruscos ni elevar el tono de voz. No se trata de “dar la razón como a los tontos” si el discurso no es coherente para ti, sino de empatizar con aquello que hace que se ponga tan nervioso y/o agresivo. 

ECHA A TODOS LOS MIRONES, a los que meten prisa, a los que recomiendan atar, pinchar, aplacar de manera brusca sin darle tiempo a la propia persona a relajarse. Personas poco formadas e implicadas son un detonante para que no funcione la contención verbal.

 

4.    Contención farmacológica: cuando la contención verbal no está funcionando y la persona continúa poniéndose más nerviosa y/o agresiva dar un fármaco ansiolítico-sedante puede ayudar en estas situaciones. Lo mejor es que el propio paciente acepte tomarlo cuando se le proponga. Lo preferible es vía oral y que la persona lo conozca, la dosis debe de ser suficiente pero sin llegar a producir un descenso del nivel de conciencia. Los fármacos inyectados son la última opción, más aún si no hay consentimiento pero la situación lo requiere.

5.    ¡NADA HA FUNCIONADO Y LA SITUACIÓN SE HA DESCONTROLADO!

a.    Habitación de aislamiento acolchada: en España son casi inexistentes, pero en otros países en los que no se realizan contenciones mecánicas son más habituales. Más adelante hablaremos de sus pros y sus contras.

b.   Reducción física con personal/seguridad para administrar medicación intramuscular: puede ser una medida previa a la contención mecánica, pero realmente es ya de por sí una contención mecánica “chapucera”.

6.    Nos quedamos sin más opciones… Pues habrá que investigar para ver que ha fallado en los pasos previos o descubrir nuevas opciones.

a.    Proyecto BETA (Buenas prácticas en la evaluación y tratamiento de la agitación): ayuda con un enfoque rápido y no coercitivo el tratamiento de los pacientes agitados. (Anexos en bibliografía, al final)
b.   Estudio EUNOMIA, propone varios principios para la regulación de las medidas terapéuticas y coercitivas que se realizan durante el tratamiento en urgencias o en la planta de psiquiatría de manera involuntaria.

Si tenemos que hacer una contención, hagámosla bien.

A día de hoy no disponemos de todas las herramientas a nuestro alcance para evitar todas las contenciones mecánicas, por lo que es necesario saber cómo hacerla correctamente para que el paciente sufra lo menos posible:

·    Sólo realizarla en caso de verdadera necesidad: compromiso físico del paciente y/o terceras personas.

·   Sigue el PROTOCOLO de tu centro, si no lo hay crear uno y revisa los procedimientos: Registro de la contención, uso racional de medicación...

·       Personal entrenado: que entienda que es una medida terapéutica transitoria y no una detención o castigo. Nada de vocabulario inadecuado o más fuerza de la necesaria, además de realizarla lo más rápido posible.

·       Usar material adecuado: no vendas, cuerdas o cualquier ocurrencia. Cama anclada al suelo para evitar vuelcos.

Contención de 5 puntos con material adecuado.

 

Sistema de cierre mediante "imanes".

·       Sujetar al menos de 3 puntos: cintura, una mano y el pie contralateral. Se evitan caídas y ahorcaduras.

Esta imagen puede ser muy dura, pero mejor recordar para no repetir el error.

·       Vigilar constantes y estado del paciente. Mediante cámara o personal que pase cada hora a comprobar cómo se encuentra. Asegurar buena hidratación, temperatura y confort.

·       Administrar medicación para evitar trombos. Otra de las complicaciones que puede sufrir una persona inmovilizada.

·       QUITAR LA CONTENCIÓN LO ANTES POSIBLE. Por ello el paciente debe de ser evaluado por el médico responsable cada turno (o menos) y decidir si mantiene o no la contención.

Reflexión personal sobre la contención mecánica:

Desconozco autor, pero el mensaje es claro:
Lo físico afecta a lo mental.

Las contenciones mecánicas no deberían existir, como no deberían existir muchas cosas que a priori son negativas para el individuo que las sufre. Las contenciones mecánicas no deberían existir porque pueden ser traumáticas para el paciente y muy desagradables de pautar para el médico responsable. La lista de motivos para dejar de realizarlas es interminable, la lista de justificaciones para realizarlas es escasa pero de gran peso.

Desde hace un tiempo deseaba hacer una entrada sobre la contención mecánica y sus implicaciones éticas-legales en la práctica clínica habitual, un tema muy debatido siempre en todos los foros de psiquiatría y que ha vuelto a estar presente hace unas semanas durante el Congreso Nacional de Psiquiatría. Aquí va mi opinión, con sus luces y sus sombras, sin pretender venderla como una verdad absoluta o relativa.

Las contenciones mecánicas no deberían existir, pero a corto y medio plazo no vamos a poder dejar de utilizarlas en determinadas situaciones clínicas. La contención no es un castigo (o no debería serlo) sino una medida para garantizar la seguridad del paciente y de las personas que le rodean en aquellos casos en que no se dispone de otra medida eficaz para ello, ES EL ÚLTIMO RECURSO, pero el gran problema radica en que muchas veces es el ÚNICO RECURSO, siendo este el primer punto en el que actuar para llegar a un objetivo cero (o muy cercano al cero).

La auto y hetero agresividad física y verbal existen en la psiquiatría, es habitual en nuestro día a día y se convierte en una de las situaciones más estresantes para médicos y pacientes. Resulta imposible crear un debate adecuado en el que se oculta o se minimiza la agresividad y sus consecuencias. 

Tampoco me parece correcto vender mundos idílicos en los que no hay contenciones, porque a cambio hay otras medidas que tampoco favorecen al paciente. La medicación tiene un límite de seguridad y no siempre es eficaz, las habitaciones acolchadas no impiden que el paciente se haga daño si se golpea sin cesar, dejar a alguien en esos momentos sin ningún tipo de contención solo puede provocar que se lesione. No disponemos de los medios ni del personal entrenado suficiente para poder dejar de aplicar esta medida, HAY QUE INVERTIR MÁS EN FORMACIÓN, PERSONAL E INSTALACIONES.

De lo que no hay duda es que las cosas se pueden hacer mejor para disminuir el número de contenciones y velar mejor por los derechos fundamentales del paciente; pero sin demonizar al profesional que ha de realizar una contención ni a la contención en sí.

BIBLIOGRAFÍA:

Desescalada verbal desde la perspectiva de la enfermería: Aquí 

Verbal De-escalation of the Agitated Patient: Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup: Aquí

Intervenciones alternativas a las medidas coercitivas en la agitación psicomotriz de origen psiquiátrico: Aquí

Psiquiatría y Ley: Guía para la práctica clínica. Coordinador: Francisco José Otero Pérez.  Edimsa.

Uso de medios coercitivos en Psiquiatría: retrospectiva y propuesta de regulación. Luis Fernando Barrios Flores. Derecho y Salud, vol 11, julio-diciembre 2013, pp. 141-163.  Aquí

 

Crisis de ansiedad que esconden algo más.

La ansiedad es una reacción adaptativa del organismo ante una situación de peligro, que prepara a nuestro cuerpo para reaccionar de manera rápida permitiéndonos huir para preservar nuestra vida. No es en sí algo patológico, el problema comienza cuando estas reacciones adaptativas aparecen en situaciones en las que no existe un peligro real para el individuo o la sintomatología asociada produce malestar físico y emocional.

Son diversas las patologías psiquiátricas que se asocian a síntomas de ansiedad, a parte del trastorno por ansiedad propiamente dicho. Por lo tanto, ante un cuadro de ansiedad es muy importante realizar una buena exploración y un diagnóstico diferencial adecuado. Antes de decantarnos por un cuadro de ansiedad relacionado con patología psiquiátrica es fundamental descartar que no deriva de algún cuadro orgánico que pueda estar comprometiendo la salud e incluso la vida del paciente.

Un buen triaje en urgencias es fundamental para no confundir una patología de riesgo vital con una crisis de ansiedad. En la mayoría de hospitales esta función recae en enfermería, por lo que el entrenamiento y formación de estos profesionales para su cometido es muy importante. Catalogar como ansiedad una patología orgánica puede suponer el retraso diagnóstico de varias horas de un problema que debe ser tratado de manera inmediata. No debemos centrarnos en el síntoma cardinal ante el paciente que llega con ansiedad, sino preguntar por antecedentes médicos y otros síntomas acompañantes que nos puedan orientar a otra patología.

A continuación algunas claves para hacer un buen diagnóstico diferencial de cinco patologías que pueden llegar a la urgencias catalogadas como ansiedad, pero que pueden esconder una enfermedad médica con necesidad de tratamiento urgente:

1. PROBLEMAS CARDIACOS: Diferentes problemas cardiacos pueden parecer una crisis de ansiedad. Sensación de opresión en el pecho y falta de respiración es típico en la ansiedad, pero si se acompaña de dolor que se irradia hacia brazo, cuello o estomago, es importante realizar un ECG para descartar un problema isquémico. Se debe de tener en cuenta la duración de los síntomas y si se han iniciado tras algún tipo de esfuerzo, que puede orientarnos a un problema isquémico. El aumento de frecuencia cardíaca (taquicardia) con sensación de palpitaciones es característico también de la ansiedad, pero a partir de determinadas frecuencias es patológico y nos puede orientar a un problema de conducción como una fibrilación auricular.
   
   Qué debemos hacer y preguntar para afinar el diagnóstico:
   
1. Recogida de cosntantes vitales. (He visto muchas ansiedades que no se les ha tomado las constantes en el triaje)
2.  Realizar un ECG, debería ser siempre, pero al menos en todos los pacientes sin antecedentes previos de ansiedad.
3. ¿Tiene algún antecedente de enfermedad cardíaca?
4. ¿Se ha iniciado al realizar alguna actividad física?
5. ¿Se acompaña de dolor en el pecho?
   
2.  TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: En muchas ocasiones se precede el TEB de algún desencadenante como una cirugía, inmovilidad tras una fractura o alguna enfermedad tromboembólica. Se suele producir un trombo en alguna parte del cuerpo (sobre todo en miembros inferiores) que se desprende y viaja hasta los vasos pulmonares, donde dificulta que se produzca la oxigenación de la sangre. Los síntomas principales son sensación de ahogo y dolor de pecho, que se pueden acompañar de nerviosismo. Cuando estos síntomas son moderados se pueden confundir con una crisis de ansiedad.
   Qué debemos hacer y preguntar para afinar el diagnóstico:
   • Recogida de cosntantes vitales. ¡OJO A SATURACIÓN DE OXÍGENO!
   • Realizar un ECG.
   • Cuidado en mujer joven, fumadora, que toma anticonceptivos.
   
   
3. INTOXICACIÓN O ABSTINENCIA DE DROGAS: Estimulantes como la cocaína pueden producir síntomas como ansiedad o taquicardia hasta 48 horas después del consumo agudo. Cuando el consumo es crónico y habitual, se producen síntomas de ansiedad cuando no se administra la sustancia pasado un tiempo de la toma anterior.
   
   Qué debemos hacer y preguntar para afinar el diagnóstico:
   • Recogida de cosntantes vitales.
   • Atentos a comportamiento que pueda orientar a estado de intoxicación.
   • ¿Ha consumido algún tóxico?
      
4. HIPOGLUCEMIA: El descenso de las cifras de glucemia en sangre suele producirse principalmente como efecto secundario de fármacos hipoglucemiantes, aunque también se puede desarrollar tras periodos de ayuno importantes, aumento de actividad física u otras patologías. Los síntomas principales son senación de mareo, ansiedad, sudoración, irritabilidad y palpitaciones. Muy similar a una crisis de anseidad.
   
   Qué debemos hacer y preguntar para afinar el diagnóstico:
   • Recogida de cosntantes vitales. ¡Obtener una glicemia!
   • Antecedentes médicos: diabetes u otras patologías.
   • ¿Toma algún tratamiento hipoglucemiante? ¿Ha comido con normalidad? ¿Ha realizado algún ejercicio no habitual?
   
   
5. HIPERTIROIDISMO: El exceso de actividad de la hormona tiroidea puede manifestarse como ansiedad y nerviosismo cuando aún no se ha realizado un diagnóstico. El nerviosismo, las palpitaciones y sudoración, que son continuos durante un periodo de tiempo, se suelen acompañar de pérdida de peso con aumento de apetito y diarreas. Esta enfermedad es más compleja y difícil de descartar en triaje, si se produce una crisis tirotóxica se acompañará de elevación de cifras tensionales y de temperatura.
   
   Qué debemos hacer y preguntar para afinar el diagnóstico:
   • Recogida de cosntantes vitales: ojo a HTA y fiebre.
   • Antecedentes médicos: problemas tiroideos.  

INFOGRAFÍA: PSEUDOALUCINACIONES

Os presento la primera infografía para representar de manera gráfica diferentes particularidades de la psiquiatría. Comenzamos con una descripción gráfica de los diferentes tipos de pseudoalucinaciones y como podríamos percibirlas. Os recomiendo leer el post sobre el Síndrome de Charles Bonnet sobre pseudoalucinaciones en ancianos. Espero que os sea de utilidad. 

(Al pinchar la imagen podeis acceder a ella en mayor tamaño en otra ventana)