miércoles, 28 de septiembre de 2016

Psicopatologia de los personajes de Stranger Things, Parte 1: Will y Joyce Byers



Stranger Things es justamente lo que esperaba, una serie de ambiente ochentero llena de misterio, aventura y los valores de amistad de toda la vida. Cuando te sientas a verla encuentras guiños continuos a muchas de las películas con las que crecimos, que hacen vincularte de forma más emotiva a esta nueva serie. Aunque, desde la perspectiva de un psiquiatra no hay otra cosa que patología mental por todos lados así que, al igual que hiciera con los personajes de Star Wars, voy a realizar el diagnóstico psiquiátrico de la serie. A partir de ahora todo serán spoilers para aquellos que no hayáis visto la serie, advertidos quedáis. A los que os falte sentido del humor o no os guste sacar la psiquiatría de contexto y exagerarla, tampoco sigáis leyendo. A lo largo de varias entradas iremos analizando los diferentes personajes de la serie.



Si un psiquiatra paseara por el pueblo de Hawkins empezaría a ver mucha psicopatología, seguramente porque para empezar nadie (real o ficticio) cumple los criterios de normalidad, cada cual tiene al menos algún que otro rasgo peculiar de la personalidad.

La historia comienza tal cual empieza ET, con un grupo de amigos reunidos en un sótano comiendo pizza y echando una partida de rol. Estos cuatro amigos, son los parias del colegio, el blanco fácil de las bromas de sus compañeros:

Nombre: Will Byers.
Sexo: varón.
Edad: 12 años.
Diagnóstico: Episodio depresivo. Suicidio.

Will Byers es el personaje en torno al cual gira la serie cuando desaparece en extrañas circunstancias para el resto de sus familiares y amigos. Es un chico que vive en un hogar desestructurado, con un padre ausente y una madre que debe de trabajar muchas horas para sacar a sus hijos adelante. Es un buen estudiante y compañero, comprende que sus decisiones pueden afectar a los demás, siendo una persona muy generosa que antepone su propia seguridad por el bien del grupo, sólo hay que observarle mientras juega al rol con sus amigos, buscando una estrategia que proteja al grupo y no sólo a él. Se refugia junto a sus amigos en un mundo de fantasía (mecanismo de defensa del Yo) para olvidar la realidad. 

La contrapartida de este buen chaval es que sufre un acoso continuo en el instituto, donde se le tacha de “marica” por no representar los ideales masculinos de chico deportista, intrépido y seductor. Para Will y sus amigos es frecuente sufrir agresiones por parte de los “matones” del colegio, llegando al punto de aceptarlo como parte de su “rutina” y no hacer nada para cambiar las cosas. Se puede decir que adoptan un mecanismo de INDEFENSIÓN APRENDIDA, manteniendo una actitud pasiva ante las agresiones que sufren dado que las estrategias que han usado en el pasado para combatirlas no les han servido de mucho. Will además pasa la mayor parte del tiempo solo en casa, sin ningún adulto al que pueda acudir cuando sufre problema en el instituto. Sin una denuncia que pueda frenar el BULLYING era esperable que el joven desarrollara un TRASTORNO DEPRESIVO y se SUICIDARA, precipitándose al vacío en la cantera cercana a la ciudad de Hawkins. A las personas que le quieren les resultará muy difícil aceptar este tipo de muerte, por lo que buscarán otras alternativas  al suicidio, sin afrontar la realidad. 



Nombre: Joyce Byers
Sexo: mujer
Diagnóstico: Trastorno esquizoafectivo.

Joyce Byers es la madre de Will, el niño que se suicida al inicio de la serie. La vida de Joyce no fue sido fácil, se crió en una familia con un padre dominante, que arreglaba los problemas domésticos y la falta de disciplina a base de golpes. Su madre, una mujer con pocos estudios y bajo nivel social, quedó presa en una relación con violencia machista que poco a poco se fue extendiendo a sus hijos, hasta que la propia Joyce pasó de testigo a víctima de malos tratos. La joven Joyce, poco después de terminar el instituto, se casó con su primer novio para escapar del horror doméstico diario. La elección de marido no fue la más adecuada, pronto se dio cuenta que el chico algo mayor que ella que se mostraba protector durante las citas, que se enfadaba cuando su padre se sobrepasaba, no era muy diferente a su progenitor. Joyce no tenía un hogar al que volver, ni medios para independizarse, por lo que asumió la nueva condición, al menos su marido no era tan bruto como su padre y no le pegaba. A los pocos meses de casarse quedó embarazada de su primer hijo,  Jonathan, lo que para ella fue una atadura más a un matrimonio en el que no era feliz. Durante estos años sufrió su primer episodio depresivo, que palió a base de benzodiacepinas que conseguía sin receta médica, no se podían permitir acudir a un psiquiatra o psicólogo. La depresión le separó finalmente de los pocos contactactos que aún tenía en el exterior, debido a la tendencia al aislamiento, la astenia y la anhedonia, sin ningún deseo de salir de casa y relacionarse, sin que a su marido le pareciera preocupante. 


Cinco años más tarde nacería Will, vivió un periodo feliz cuando pudo construir un pequeño hogar junto a sus dos hijos en el que no interfería demasiado su marido, que siempre se mostró despreocupado por lo que hicieran los niños. A medida que crecieron sus hijos comprendió que no quería que se criaran en un ambiente similar a su infancia, por lo que empezó a hacer frente a su marido cuando no estaba de acuerdo con él, llegando a forzar la situación de separación y que el abandonara el domicilio.  Le tocó convertirse en madre y padre, trabajando dobles turnos para sacar a sus dos hijos adelante. Tanto esfuerzo le ha sumido en un segundo episodio depresivo, que no hará más que empeorar ante la desaparición de Will. 


Durante esta fase aparecen los primeros síntomas psicóticos. Joyce cree que su hijo no está muerto, que se encuentra en otro lugar y que intenta comunicarse con ella. Comienza a interpretar de manera delirante todo lo que ocurre en casa, creyendo que los cambios de potencial de la luz, por una instalación eléctrica deficitaria y anticuada, son señales que hace su hijo para comunicarse con ella. Comienza a tener conductas desorganizadas, comprando objetos (luces de navidad) que no necesita, acumulándolos, a pintar las paredes del domicilio y a romper paredes de su domicilio mediante un hacha. En estos momentos de máxima desorganización y angustia psicótica comienza a tener alucinaciones visuales y auditivas, creyendo que es perseguida por un hombre desfigurado, que no le parece de naturaleza humana o que ha mantenido un dialogo a través de la pared con su hijo muerto. Cuando  debe reconocer el cadáver de su hijo, una vez encontrado ahogado, refiere que ese no es su hijo, que es un sustituto. Presa del pánico sale huyendo del depósito de cadáveres. Su hijo mayor Jonathan ve con impotencia como su madre pierde el juicio y le resulta imposible controlar sus conductas, preocupado por que pueda tener nuevos episodios de agitación, comienza a darle la razón mientras busca una solución. 



En próximas entradas iremos analizando el resto de personajes.

viernes, 16 de septiembre de 2016

Lobotomía y leucotomía, ¿cuando la psiquiatría fue carnicería?



La leucotomía fue una técnica psicoquirúrgica que tuvo su auge en los años 30 y 40, que tras la aparición de los psicofármacos quedó en desuso pero que queda en el recuerdo colectivo como una parte oscura de la historia de la psiquiatría.

La leucotomía consistía en producir una lesión cerebral, cortando las conexiones neurológicas de la corteza prefrontal para tratar casos graves de enfermedad mental. Lobotomía es el térmico que debemos utilizar cuando se extrae un lóbulo cerebral completo o se separa del resto de estructuras. En aquella época se desconocía que la zona prefrontal era la encargada de regular nuestra personalidad, la conducta y la planificación de actividades. La leucotomía era un procedimiento muy drástico que producía graves secuelas en los pacientes, cambiando su personalidad y déficits neurológicos irreparables. Es muy difícil comprender que se empleara este tipo de técnicas en pacientes con esquizofrenia o depresiones graves, pero cuando comenzó su uso no existía ningún psicofármaco que pudiera ayudar a los pacientes psiquiátricos graves, por lo que tuvo buena acogida inicialmente. A partir de los años 50, con la salida al mercado de la clorpromazina y el desarrollo de los psicofármacos esta técnica fue cayendo (por suerte) en desuso. Actualmente se utiliza en casos muy puntuales, mediante una técnica mucho más precisa y depurada, cuando corre peligro la vida del paciente debido a la gravedad de su cuadro y la resistencia a los tratamientos convencionales.


La técnica fue desarrollada por Antonio Egas Moniz y popularizada Walter Freedman.


Antonio Egas Moniz
Antonio Egas Moniz, discípulo de Ramón y Cajal, fue un médico portugués que aportó a la neurocirugía técnicas muy valiosas. Fue el primero en desarrollar la angiografía cerebral con contraste, una técnica diagnóstica radiológica usada aún hoy en día, fundamental para el diagnóstico de muchas enfermedades del sistema nervioso central. A mediados de la década de los años 30 comenzó a practicar leucotomías en pacientes psiquiátricos graves, desarrollando esta técnica a lo largo de su vida para que fuera lo menos lesiva posible. Estaba convencido de que mediante el estudio orgánico de los problemas psíquicos se podría avanzar la psiquiatría. Con la leucotomía buscaba la curación de los pacientes destruyendo las conexiones conectivo-celulares, concretamente la del cortex prefrontal hacia el tálamo. La primera intervención se produjo en 1935 por el neurocirujano Almeida Lima, inyectando alcohol entre ambos lóbulos frontales a través de una apertura realizada mediante una craneotomía (un agujero en el cráneo). 

Deformación mano Egas Moniz
El doctor Egas Moniz no realizaba las intervenciones, ya que sufría una malformación en las manos que se lo impedía, pero fue refinando la técnica hasta diseñar el leucotomo. Su técnica sólo la aplicó en pacientes graves resistentes al TEC, publicando resultados favorables en sus primeros 20 pacientes, de los cuales ninguno murió o empeoró tras la operación. Describió que el 35% se curó, el 35% mejoró y el 30% no presentó cambios. Fueron tratados esquizofrénicos, obsesivos-compulsivos y depresivos. Ganó en 1949 junto a Walter Rudolf Hess el Premio Nobel de Medicina, por las aportaciones realizadas a la ciencia con la leucotomía, algo impensable en la actualidad dado lo incapacitante de su técnica, pero en la ciencia de aquel momento era la única intervención que había conseguido algún tipo de resultado en estos pacientes. Hubiera sido más apropiado haberle galardonado por su contribución con la angiografía. A día de hoy asociaciones de pacientes con enfermedad mental lucha para que se les retire este galardón. 
Leucotomía mediante leucotomo y craneotomía, técnica de Egas Moniz.


Walter Freeman
Walter Freedman fue un psiquiatra estadounidense que seguía con interés el trabajo iniciado por Egas Moniz. Realizó su primera leucotomía en 1936 mediante craneotomía pero, en 1945, creó una variante junto al cirujano James Watts en la que se introducía un estilete (picahielo) a través de la parte interna de la órbita ocular, para separar el lóbulo frontal del resto de estructuras cerebrales, realizando una lobotomía. La intervención se realizaba con anestesia local y de manera ambulatoria, por lo que  llegó a realizar más de 3000 lobotomías en Estados Unidos, incluida a la hermana del aún no presidente John F. Kennedy.  Perdió la licencia cuando uno de sus pacientes falleció durante la intervención. La “sencillez” de esta intervención consiguió que se extendiera por todo el mundo comenzando a realizarse de manera indiscriminada, utilizándose para personas que ni siquiera estaban afectas de un trastorno mental grave, transformando la vida de personas inadaptadas o familiares incómodos.
Freedman realizando una lobotomía, mediante maza y estilete.
 
Lobotomía mediante técnica de Freedman.
La falta de resultados y la gran cantidad de objeciones éticas y deontológicas de esta técnica se fueron imponiendo, al igual que se fueron produciendo los primeros psicofármacos, relegando al desuso la leucotomía y la lobotomía. No había evidencias científicas sólidas que respaldaran continuar con el uso de esta técnica y se fue descubriendo mediante estudios más exhaustivos que las bondades publicadas previamente no eran tales. En 1947 se crea el proyecto Columbia-Greystone con la intención de estudiar con más cuidado que repercusiones físicas y conductuales sufrían los pacientes leucotomizados. 
Paciente antes y después de realización de lobotomía
Los cambios de personalidad que se han objetivado a lo largo del tiempo en pacientes con lesiones en la zona prefrontal son las siguientes:

  • Tipo lábil: el individuo presenta respuestas emocionales súbitas y exageradas.
  • Tipo desinhibido: el individuo puede hacer o decir todo tipo de cosas inapropiadas e impulsivas que no formaban parte de su comportamiento previo.
  • Tipo apático: el individuo suele tener escaso interés y falta de motivación para participar en sus actividades, aficiones o relaciones anteriores.
  • Tipo agresivo: el individuo puede agredir sin previo aviso o sin tener en cuenta las consecuencias.
  • Tipo paranoide: el individuo tiene la idea de que los demás están actuando con malevolencia.
  • Tipo combinado o mixto: asociación de dos o más de los tipos específicos.


Observando las secuelas que puede producir una leucotomía o una lobotomía, nos damos cuenta que son precisamente los síntomas que se han intentado aliviar en los pacientes que fueron sometidas a las mismas, por lo que se demuestra su falta de eficacia y la posibilidad de crear nuevos problemas de conducta en estos pacientes sin posibilidad de retorno. 

Documental de odisea sobre la lobotomía y Freedman, para profundizar en el tema y comprender las repercusiones sociales de esta técnica en las poblaciones más marginales:
Aquí un video de la lobotomía, puede resultar desagradable, por eso lo dejo al final:


Bibliografía:
 
Artículo sobre las aportaciones de Antonio Egas Moniz: http://www.scielo.org.ar/pdf/rar/v74n1/v74n1a02.pdf


Artículo de neurología sobre las alteraciones comportamentales por lesiones en cortex prefrontal: http://www.neurologia.com/pdf/web/4603/z030175.pdf

viernes, 2 de septiembre de 2016

Alucinaciones auditivas en pacientes sordos: ¿puede un sordo de nacimiento oir voces?



¿Las personas con hipoacusia profunda desde el nacimiento pueden tener alucinaciones auditivas?
Durante mucho tiempo se pensó que las personas sordas tenían más probabilidades de desarrollar trastornos mentales graves (esquizofrenia, trastorno bipolar y depresión mayor) que el resto de la población, pero diversos estudios epidemiológicos han demostrado la falta de consistencia de esta argumentación. Kraepeling creó una categoría propia de psicosis para estos pacientes que perduró durante mucho tiempo y eso ha conllevado a que perdure esta ideas durante décadas.

Los psiquiatras vivimos y desarrollamos nuestro trabajo en un lenguaje oral, por lo que muchas veces podemos malinterpretar ciertas particularidades de los pacientes sordos como algo anómalo o patológico. Para comenzar la gran mayoría desconocemos el lenguaje de signos, por lo que si el paciente sólo usa ese lenguaje necesitaremos la ayuda de un intérprete. Muchos pacientes sordos aprenden el lenguaje oral, pero con una entonación y fluidez que no resultan “naturales”, con una construcción gramatical diferente a la que solemos utilizar los oyentes, por lo que erróneamente podríamos concluir que utilizan un lenguaje desorganizado. Si no tenemos presentes estas particularidades podríamos catalogar de psicótico a un paciente sordo que no lo esté.
Los sordos no tienen mayor probabilidad de desarrollar un trastorno psicótico (como la esquizofrenia o el trastorno delirante), pero si presenta unas particularidades que debemos tener en cuenta:
  • Los sordos profundos de nacimiento no pueden desarrollar alucinaciones auditivas. Este concepto ha sido y es aún muy debatido, pero para un sordo que no ha conocido el sonido o adquirió esta minusvalía antes de adquirir el lenguaje no puede recrear su mente este tipo de percepción sensorial. La duda se crea cuando alguno de estos enfermos dice que “oye voces” o “siente hablar a otros”, pero esto se debe a una traducción literal del lenguaje de signos más que a una percepción delirante oral con un mensaje claro. Cuando se le pregunta al paciente las características de esa voz (intensidad, tono…) será incapaz de contestar, e incluso responderás “cómo lo voy a saber si soy sordo”. Otorgan a estas palabras cualidades comunicativas pero no necesariamente auditivas.
  • ¿Cómo piensa un sordo que no conoce el lenguaje oral? Entrevistando a multidud de personas con esta minusvalía se ha llegado a la conclusión que durante el proceso de "pensar" lo que vienen a su mente son ideas visuales, un lenguaje de signos en vez de "la voz interior" que tenemos los oyentes. 
  • Los sordos profundos de nacimiento pudiera parecer que tienen un porcentaje mayor de alucinaciones visuales que el oyente, lo que puede estar justificado por usar los circuitos neuronales visuales como vías lingüísticas. Así que más que “oír voces” el paciente sordo “recibe un mensaje” codificado en la lengua que utiliza habitualmente que es visual y no oral. Pero siempre quedarán dudas al respecto porque algunos de ellos han llegado a decir que “hablaban extraño, sin señas” o “habían oído sin leer los labios ni las manos”. Las alucinaciones en oyentes y sordos quizás se produzcan en una misma área, no dependiente de vías visuales ni auditivas primarias, sino de zonas integradoras del lenguaje, con connotaciones interpretativas más que un correlato sensorial.
En general, dependiendo de cuando se produjo la sordera y si se ha adquirido o no el lenguaje, se han dividido las alucinaciones “auditivas” de los pacientes sordos en 5 gurpos:
  1.  Sordos profundos de nacimiento: tienen alucinaciones visuales en las que observan señas o lectura de labios si se les enseño. Estas personas cuando piensan lo hacen con un lenguaje "visual" y no "oral".
  2. Sordos profundos que llegaron a tener alguna experiencia audible previa a adquisición del lenguaje: pueden presentar alucinaciones auditivas como ruidos, pero sin transmisión de contenido. Presentarán alucinaciones visuales que si pueden transmitir un mensaje visual.
  3. Sordos profundos con conocimiento parcial del lenguaje: no están seguros de si la alucinación que presentan son voces o no.
  4. Sordos profundos que no adquirieron lenguaje de ningún tipo por falta de educación específica: no identifican las alucinaciones auditivas o visuales como transmisoras de algún mensaje.
  5. Sordos parciales que han adquirido lenguaje: presentan claramente alucinaciones auditivas con capacidad de transmitir un mensaje oral.
La mayoría de casos que vemos en consulta se trata de personas que han perdido audición a lo largo de su vida, que adquirieron con normalidad el lenguaje oral y que en el momento actual han podido adaptarse por la lectura de labios o audífonos. La mayoría son personas de edad avanzada que poco a poco han desarrollado una hipacusia profunda, pudiendo sólo escuchar ciertos sonidos en determinadas frecuencias de sonido (tonos agudos o graves). 
 En estas personas, si llegan a desarrollar por un motivo u otro alucinaciones serán de tipo auditivo, pues es el lenguaje con el que piensan. Muchos de ello a pesar de no poder oír nada, continúan pensando con lenguaje oral (la vocecilla esa que escuchamos todos, que es nuestro propio pensmiento) y cuando desarrollan una alucinación oyen una voz (externa o interna) que pueden describir: entonación, fuerza... 


Por último destacar en este grupo de personas, la crítica o no de realidad de las alucinaciones auditivas, pues igual que en personas con problemas de visión, se puede producir un Síndrome de Charles Bonnet (ver entrada blog) en el que el paciente reconoce que aquello que está "oyendo" no es real (alucinosis) y es una falsa percepción. Muchas personas sordas que desarrollan el Síndrome de Charles Bonnet "escuchan" música o voces agradables.


Este es el segundo de dos entradas sobre personas con hipoacusía, aquí un enlace para primera parte sobre generalidades de los pacientes sordos. 


Bibliografía: