Encefalitis autoinmune y la extracción de la piedra de la locura.

Hoy hablaré sobre una enfermedad que va a remover las bases de la psiquiatría actual. Un descubrimiento que  hará que el diagnóstico y tratamiento de la psicosis cambie totalmente.Lo voy a contar de forma sencilla para que no solo toque la fibra a médicos y psiquiatras, sino para que cualquier persona con interés se maraville y esperance con ello.

¿Puede ser la enfecalitis autoinmune una de las piedras de la locura que podamos extraer?

La psicosis engloba una serie de trastornos en los que se ve alterada la percepción del mundo interno y externo, apareciendo alucinaciones (ver y oir cosas sin que exista ningún estímulo externo), delirios (aparición de ideas falsas más o menos estructuradas) y trastornos de conducta asociados. Desde los inicios de la psiquiatría se han realizado múltiples clasificaciones atendiendo a los diferentes síntomas, para intentar entender la etiología de estas enfermedades. Estas clasificaciones a día de hoy son como un cajón de sastre, donde seguramente estemos agrupando como una misma enfermedad varias diferentes, con origenes diferentes.

Las enfermedades más conocidas con síntomas psicóticos son la esquizofrenia, el trastorno paranoide o las fase maníaca del trastorno bipolar. Todas estas enfermedades son muy "conocidas" pero a costa de mucha desinformación, algo que estamos tratando en diferentes entradas. La mayoría sigue un curso crónico, con "brotes", tras los cuales puede haber o no merma de las capacidades cognitivas (atención, memoria...) y psicomotrices.

Cuando la neurotransmisión falla,
la mente comienza a arder.

El origen exacto de estas enfermedades mentales graves es desconocido y, a día de hoy, el tratamiento es sintomático (no curativo) y conlleva muchos efectos secundarios. Lo que si está claro es que se deben a un desajuste de las funciones cerebrales por alteraciones de la neurotransmisión. Los fármacos principales para el tratamiento de la psicosis son los neurolépticos o antipsicóticos (haloperidol, risperidona, aripiprazol...) que reducen en muchos casos los síntomas activos al actuar sobre receptores neuronales. El problema es que el receptor diana está en muchisimas partes del cerebro, cada cual encargada de diferentes funciones, y se activan o bloquean todos, sin selección concreta. Esto hace que el tratamiento sea a costa de muchos efectos secundarios indeseables, por lo que el tratamiento no se puede hacer a dosis altas y continuas con alto índice por tanto de recaídas.

Podemos decir por tanto que son enfermedades del cerebro, con una gran repercusión bio-psico-social (vida personal, familiar y social de la persona). Seguramente en unas décadas la enfermedad mental grave sea tratada por la neurología, o por una rama de la psiquiatría mucho más cercana a la neurología que a la psicología.

DALMAU Y LOS ANTICUERPOS ANTI-NMDAr

Dr. Dalmau

En 2007 el Dr. Dalmau (neurólogo) describió una serie de 100 casos clínicos de personas que habían desarrollado Encefalitis Autoinmune por Autoanticuerpos contra el Receptor NMDA (Ac Anti-NMDAr). Un par de años antes, Vitaliani había descrito por primera vez esta enfermedad en 4 pacientes mujer con teratoma de ovario, que desarrollaban un síndrome paraneoplásico que cursaba con síntomas psiquiátricos y con déficits de memoria. 

Dalmau comprobó que la encefalitis por anticuerpos anti-NMDAr era más frecuente en mujeres con teratoma de ovario (un 97% era mujer y un 59% de ellas tenía un teratoma). El resto de afectados daban positivo a los Ac Anti-NMDAr y tenían algún otro tipo de cáncer o no se encontró ninguna neoplasia asociada. Hasta el 77% de los casos desarrollaron sintomatología psiquiátrica en forma de alucinaciones, delirios, alteraciones conductuales, ansiedad... Muchos de estos pacientes fueron ingresados inicialmente en plantas de psiquiatría y hasta que no hubo complicaciones orgánicas (fiebre, dificultades respiratoria, convulsiones...) no se planteó otro diagnóstico diferencial. Las pruebas realizadas al ingreso, tanto analíticas como de imagen, habían sido normales por lo que se había descartado una causa orgánica. 
 

Etiología tumoral (teratoma de ovario) de enfefalitis autoinmune. (Moscato et al.)

Al realizar el análisis del líquido cefalorraquideo (mediante punción lumbar) comprobaron la existencia de AC Anti-NMDAr y plantearon un tratamiento eficaz, desapareciendo los síntomas psiquiátricos y neurológicos. (Los anticuerpos son partículas que se unen a receptores neuronales bloqueandolos o estimulandolos).

En estos últimos 10 años se ha investigado mucho sobre estos Ac Anti-NMDAr:

• Se ha comprobado que hasta casi un 10% de pacientes psicóticos en diferentes estadios de su enfermedad tienen anticuerpos en líquido cefaloraquideo (primer episodio o recaídas en pacientes con más 5 años del primer diagnóstico).
• Los niveles de anticuerpos aumentan en primeros episodios y en recaídas, disminuyendo cuando pasa el cuadro agudo.
• La gravedad de los síntomas es proporcional a los títulos de anticuerpos (título se refiere a la concentración en el líquido, no al nivel educativo del anticuerpo).  
  (Yoshihito Ando et al, 2016)

Es de vital importancia que se siga investigando más en esta línea. La encefalitis autoinmune tiene varias líneas de tratamiento eficaz, primero con corticoides (justo lo que nunca daríamos a un paciente psicótico porque producen síntomas psicóticos), plasmaferesis (filtrar la sangre para eliminar los anticuerpos) y fármacos que impiden la formación de más anticuerpos. Si existe tumor asociado hay que eliminarlos quirúrgicamente y el diagnóstico será más favorable. Si no hay tumor el paciente debe someterse a resonancias periódicas (cada 2 años) por si se pudiera detectar en el futuro, con el riesgo de tener recaídas al no encontrar la fuente de producción de autoanticuerpos. 

Podría ser que en unos años un 10% de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia pasen a ser diagnosticados de encefalitis autoinmune. Esto supondría que, si hay un diagnóstico precoz, se les dará un tratamiento mucho más eficaz, con menos efectos secundarios y con un pronóstico muchísimo más favorable que en la actualidad. Se podrían evitar muchos déficits cognitivos secundarios a esta enfermedad.

Los psiquiatras vamos a ser los primeros médicos que tratemos a personas con esta afección, dada la normalidad de las pruebas analíticas y de imagen. Los Ac Anti-NMDAr no son parte de la batería de pruebas de ningún hospital y hay que pedirlos a laboratorios externos tras sospecha de que se pueda tratar de esta enfermedad. Por ello es importante empezar a pensar en ella ante cualquier primer episodio que ingresemos en la planta de psiquiatría. Muchos pacientes no tendrán síntomas neurológicos ni autonómicos, por lo que podrán pasar toda su vida si un diagnóstico adecuado. 

 

ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD

Describiremos un poco la evolución de esta enfermedad autoinmune. Muchos casos no pasarn por todos los estadios, lo cual puede suponer un diagnóstico inadecuado. Se han establecido cinco estadios de la enfermedad:

• Estadio 1. Pródromo inespecífico. Varias semanas antes pueden aparecer síntomas similares a un resfriado.
• Estadio 2. Prominencia de síntoma psiquiátricos. Confusión, agiación, comportamiento extraño y desinhibido, ansiedad, pensamientos paranoides, ideas de grandeza, hiperreligiosidad, manía, alucinaciones viduales o auditivas. En urgencias suele ser valorado por psiquiatría y se inicia tratamiento antipsicótico.
• Estadio 3. Disfunción cognitiva.  Deterioro de la memoria a corto plazo y de la concentración. Puede ser el primer síntoma en ocasiones o solaparse a síntomas psiquiátricos. Puede parecer efecto secundario del tratamiento con antipsicóticos.
• Estadio 4. Anormalidades motoras.  Convulsiones epilépticas, discinesias. También pueden ser confundidas por efecto secundario de la medicación psiquiátrica.

• Estadio 5. Inestabilidad autonómica.  Hipoventilación, alteración del ritmo cardíaco, diaforesis... Suele ser necesario ingreso en UCI, un tratamiento precoz puede evitar llegar a esta fase. No todos los pacientes llegan a esta fase aunque no se les de el tratamiento adecuado.
  

Sí, hemos encontrado una de las piedras de la locura, pero esta explicación no sirve a la mayoría de nuestros pacientes. Tendrémos que continuar acompañandoles, proponiéndoles los tratamientos y terapias que disponemos hasta el momento que les pueda suponer una ayuda.

Bibliografía: 

1.Moura M, Silva-Dos-Santos A, Afonso J, Talina M. First-episode psychosis in a 15 year-old female with clinical presentation of anti-NMDA receptor encephalitis: a case report and review of the literature. BMC Res Notes. 29 de julio de 2016;9:374.

2.Ando Y, Shimazaki H, Shiota K, Tetsuka S, Nakao K, Shimada T, et al. Prevalence of elevated serum anti-N-methyl-D-aspartate receptor antibody titers in patients presenting exclusively with psychiatric symptoms: a comparative follow-up study. BMC Psychiatry [Internet]. 8 de julio de 2016 [citado 14 de marzo de 2017];16. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4938931/

3.Milovac Ž, Santini M, Pisk SV, Caratan S, Grošić V, Filipčić I. Acute psychosis - anti-NMDA receptor encephalitis phase. Psychiatr Danub. septiembre de 2016;28(3):301-3.

4.Kayser MS, Dalmau J. Anti-NMDA Receptor Encephalitis in Psychiatry. Curr Psychiatry Rev. 2011;7(3):189-93.