A mi me gustan las clasificaciones diagnósticas

A mí me gustan las clasificaciones diagnósticas en psiquiatría, es decir, esos intentos del imperfecto ser humano por categorizar los comportamientos y sus alteraciones como sanos o no.

Emil Kraepelin

La psiquiatría tal como la entendemos nació en el siglo XIX. Previamente las enfermedades mentales eran interpretadas baja la perspectiva religiosa como obra de Dios o del demonio, fruto del pecado, el vicio o una maldición. Tendría que llegar Johann Cristian Reil a definir la enfermedad mental como un problema médico y no filosófico, con una explicación más científica que la de los cuatro humores. Décadas más tarde, Kraepelin comenzaría a realizar la primera clasificación diagnóstica sistemática seria. Actualmente existen multitud de clasificaciones, pero las más aceptadas a nivel internacional son el DSM 5 (de la Asociación Americana de Psiquiatría) y el CIE 10 (de la OMS).

A día de hoy las enfermedades mentales se diagnostican por unos criterios clínicos que determinan que tipo de síntomas y conductas son anómalos y hacen que la persona que los presenta tenga problemas en los ámbitos familiar, social y/o laboral. Aquí surge la primera crítica ¿quién tiene el poder de decidir que es y que no es patológico? No disponemos de marcadores biológicos en psiquiatría (pruebas que demuestren alteraciones orgánicas como análisis de sangre o pruebas de imagen) que nos ayuden al diagnóstico. Aunque esto no es del todo cierto, muchas enfermedades que comenzaron a ser tratadas por los psiquiatras han pasado al campo de la neurología y otras ramas de la medicina, a medida que se han encontrado estos marcadores e incluso tratamientos eficaces. Esto ha ocurrido con la epilepsia, las encefalitis, algunas enfermedades infecciosas como la sífilis o metabólicas como el hipotiroidismo. 

Por supuesto, limitar la enfermedad mental a una entidad puramente biológica sería un error enorme. La enfermedad mental es consecuencia también de muchos factores sociales y económicos que influyen en la vida de la persona. La pobreza, la exclusión, la violencia o el maltrato infantil son factores de riesgo muy importantes para desarrollar a corto o largo plazo una enfermedad mental. Alcanzar una sociedad más justa, en la que se garanticen los derechos fundamentales a todas las personas, sería una estrategia muy eficaz para evitar que muchas personas desarrollen una enfermedad mental. Tampoco habría que caer en el error de catalogar los problemas de la vida diaria y el malestar que producen como enfermedad. Una crítica al DSM y al CIE es que no tienen encuenta estos factores, pero eso no es cierto, hay una parte final en que se "clasifican" estas dificultades sociales solo que normalmente los clínicos no lo incluimos en el diagnótico.

Entonces... ¿Dónde poner los límites de lo que es una reacción adaptativa normal de lo que es ya patológico? La respuesta no es sencilla y nunca convencerá a todos.

Hay quienes opinan que no existen las enfermedades mentales, que son problemas psicológicos debidos al entorno o a características intrínsecas del sujeto. En mi opinión, creo que como mucho se puede usar ese término para enfermedades mentales de menor gravedad o a trastornos de la personalidad. Porque cuando hablamos de trastorno mental grave hay una base orgánica importante, es decir, hay fallos a nivel cerebral, bien sea por problemas en la sinapsis y sus neurotransmisores, bien por la configuración de los circuitos neuronales o fallos estructurales a mayor escala. Cierto es que aún no conocemos bien las bases fisiológicas y anatómicas de las enfermedades mentales, pero la respuesta a fármacos, la multitud de similitudes con enfermedades neurológicas mejor estudiadas y las alteraciones del neurodesarrollo demuestran la base biológica de las enfermedades mentales.

Ahora el problema es ¿cómo damos validez a un sistema diagnóstico en la que la mayoría de ítems son subjetivos para el médico y el paciente?, ¿cómo damos por válido el diagnóstico de una enfermedad cuyo origen puede deberse a múltiples factores y seguramente no se trate de la misma enfermedad, sino a un conjunto de alteraciones que desembocan en un trastorno con similares síntomas?

El número de diagnósticos va en aumento con cada nueva edición.

Debemos dar por válidos los diagnósticos sabiendo bien sus limitaciones. Por ejemplo, la esquizofrenia se describe como la presencia durante un mes de dos o más de los siguientes síntomas: alucinaciones, ideas delirantes, discurso desorganizado, comportamiento desorganizado y síntomas negativos. ¿Por qué hay gente que solo tiene un episodio en su vida y sin seguir tratamiento no vuelve a presentar síntomas? ¿Por qué otros a pesar del tratamiento mantendrán crónicamente los síntomas? ¿Por qué otros al dejar la medicación será cuando tengan una recaída? La respuesta seguramente sea que son distintas afecciones con similar sintomatología, por ello hay que profundizar en la biología de la enfermedad mental para hacer tratamientos farmacológicos más adecuados.

Pero si no hubiera un consenso universal sobre lo que entendemos por esquizofrenia, no podríamos aunar los esfuerzos clínicos e investigadores para dar respuestas a estas preguntas, pues ya bastante limitados estamos con los sistemas de clasificación de la enfermedad mental como para que no usáramos nada y cada cual propusiera unos criterios para sus pacientes. Gracias a nuestros imperfectos manuales diagnósticos sabemos síntomas comparten personas diagnosticadas de trastorno bipolar tipo I en Suecia, España o China, podemos intuir que muchos de ellos compartirán un origen en la enfermedad bien sea genético o ambiental. 

También hay que entender y exigir que se vayan actualizando los manuales diagnósticos, que conductas que en el pasado se consideraban patológicas según la sociedad de la época en la actualidad no tengan cabida. Que a medida que se descubren causas biológicas concretas se vayan designando nuevas entidades. Eso hace que aumenten el número de diagnósticos de una edición a otra, pero también debe hacernos que nos planteemos si estamos psiquiatrizando problemas de la vida que no son enfermedades en realidad. 

La clasificación es importante también en lo médico-legal, porque la enfermedad, los síntomas que producen limitaciones a una persona, deben de ser clasificados de algún modo para que la persona se beneficie de cuidados y medidas específicas que garanticen sus derechos fundamentales. Ayudará a poder solicitar una discapacidad, justificar una baja laboral o a recibir una pensión en el caso de que la persona no pueda trabajar.  

En psiquiatría y psicología abundan los diagnósticos con nombre propio o rimbombante que quedan fuera de los sistemas de clasificación internacional, muchos de ellos inventados por los medios o por profesionales particulares, que tienen mucha aceptación entre el público general pero poca evidencia seria. También muchos de estos diagnósticos se pueden incluir de forma más objetiva en los criterios diagnósticos ya consensuados en los manuales internacionales. Ejemplo de "diagnóstico mediático" es el síndrome post-vacacional y de "diagnóstico con nombre propio" el síndrome de Cotard que es una idea delirante.

Por último, los sistemas de clasificación diagnóstica lo que hacen es agrupar y clasificar síntomas y problemas que presenta una persona que dificultan su día a día, que no es lo mismo que clasificar personas. La persona es mucho más que esos síntomas, también tiene otros rasgos y cualidades positivas que no son valorados por estos sistemas de clasificación, que solo se centran en la carencia o lo negativo. La enfermedad mental es una parte pero no el todo de una persona, le podrá limitar en algunos aspectos pero hay otros muchos que hay que potenciar. Tener una enfermedad mental no es sinónimo de que todo lo que haga, opine o exprese una persona esté enfermo o mal. Lo único que indica el diagnóstico es que en determinadas parcelas la persona necesitará ayuda de manera temporal o permanente.

Y no olvidar la utilidad para muchos pacientes y su familia de poner un "nombre" a lo que les ocurre, que les ayude a aceptar lo que les ocurre y puedan asimilar y buscar una ayuda adecuada, bien sea a nivel social, médico o psicológico.

Clasifiquemos síntomas, no personas.