Encefalitis autoinmune y la extracción de la piedra de la locura.

Hoy hablaré sobre una enfermedad que va a remover las bases de la psiquiatría actual. Un descubrimiento que  hará que el diagnóstico y tratamiento de la psicosis cambie totalmente.Lo voy a contar de forma sencilla para que no solo toque la fibra a médicos y psiquiatras, sino para que cualquier persona con interés se maraville y esperance con ello.

¿Puede ser la enfecalitis autoinmune una de las piedras de la locura que podamos extraer?

La psicosis engloba una serie de trastornos en los que se ve alterada la percepción del mundo interno y externo, apareciendo alucinaciones (ver y oir cosas sin que exista ningún estímulo externo), delirios (aparición de ideas falsas más o menos estructuradas) y trastornos de conducta asociados. Desde los inicios de la psiquiatría se han realizado múltiples clasificaciones atendiendo a los diferentes síntomas, para intentar entender la etiología de estas enfermedades. Estas clasificaciones a día de hoy son como un cajón de sastre, donde seguramente estemos agrupando como una misma enfermedad varias diferentes, con origenes diferentes.

Las enfermedades más conocidas con síntomas psicóticos son la esquizofrenia, el trastorno paranoide o las fase maníaca del trastorno bipolar. Todas estas enfermedades son muy "conocidas" pero a costa de mucha desinformación, algo que estamos tratando en diferentes entradas. La mayoría sigue un curso crónico, con "brotes", tras los cuales puede haber o no merma de las capacidades cognitivas (atención, memoria...) y psicomotrices.

Cuando la neurotransmisión falla,
la mente comienza a arder.

El origen exacto de estas enfermedades mentales graves es desconocido y, a día de hoy, el tratamiento es sintomático (no curativo) y conlleva muchos efectos secundarios. Lo que si está claro es que se deben a un desajuste de las funciones cerebrales por alteraciones de la neurotransmisión. Los fármacos principales para el tratamiento de la psicosis son los neurolépticos o antipsicóticos (haloperidol, risperidona, aripiprazol...) que reducen en muchos casos los síntomas activos al actuar sobre receptores neuronales. El problema es que el receptor diana está en muchisimas partes del cerebro, cada cual encargada de diferentes funciones, y se activan o bloquean todos, sin selección concreta. Esto hace que el tratamiento sea a costa de muchos efectos secundarios indeseables, por lo que el tratamiento no se puede hacer a dosis altas y continuas con alto índice por tanto de recaídas.

Podemos decir por tanto que son enfermedades del cerebro, con una gran repercusión bio-psico-social (vida personal, familiar y social de la persona). Seguramente en unas décadas la enfermedad mental grave sea tratada por la neurología, o por una rama de la psiquiatría mucho más cercana a la neurología que a la psicología.

DALMAU Y LOS ANTICUERPOS ANTI-NMDAr

Dr. Dalmau

En 2007 el Dr. Dalmau (neurólogo) describió una serie de 100 casos clínicos de personas que habían desarrollado Encefalitis Autoinmune por Autoanticuerpos contra el Receptor NMDA (Ac Anti-NMDAr). Un par de años antes, Vitaliani había descrito por primera vez esta enfermedad en 4 pacientes mujer con teratoma de ovario, que desarrollaban un síndrome paraneoplásico que cursaba con síntomas psiquiátricos y con déficits de memoria. 

Dalmau comprobó que la encefalitis por anticuerpos anti-NMDAr era más frecuente en mujeres con teratoma de ovario (un 97% era mujer y un 59% de ellas tenía un teratoma). El resto de afectados daban positivo a los Ac Anti-NMDAr y tenían algún otro tipo de cáncer o no se encontró ninguna neoplasia asociada. Hasta el 77% de los casos desarrollaron sintomatología psiquiátrica en forma de alucinaciones, delirios, alteraciones conductuales, ansiedad... Muchos de estos pacientes fueron ingresados inicialmente en plantas de psiquiatría y hasta que no hubo complicaciones orgánicas (fiebre, dificultades respiratoria, convulsiones...) no se planteó otro diagnóstico diferencial. Las pruebas realizadas al ingreso, tanto analíticas como de imagen, habían sido normales por lo que se había descartado una causa orgánica. 
 

Etiología tumoral (teratoma de ovario) de enfefalitis autoinmune. (Moscato et al.)

Al realizar el análisis del líquido cefalorraquideo (mediante punción lumbar) comprobaron la existencia de AC Anti-NMDAr y plantearon un tratamiento eficaz, desapareciendo los síntomas psiquiátricos y neurológicos. (Los anticuerpos son partículas que se unen a receptores neuronales bloqueandolos o estimulandolos).

En estos últimos 10 años se ha investigado mucho sobre estos Ac Anti-NMDAr:

• Se ha comprobado que hasta casi un 10% de pacientes psicóticos en diferentes estadios de su enfermedad tienen anticuerpos en líquido cefaloraquideo (primer episodio o recaídas en pacientes con más 5 años del primer diagnóstico).
• Los niveles de anticuerpos aumentan en primeros episodios y en recaídas, disminuyendo cuando pasa el cuadro agudo.
• La gravedad de los síntomas es proporcional a los títulos de anticuerpos (título se refiere a la concentración en el líquido, no al nivel educativo del anticuerpo).  
  (Yoshihito Ando et al, 2016)

Es de vital importancia que se siga investigando más en esta línea. La encefalitis autoinmune tiene varias líneas de tratamiento eficaz, primero con corticoides (justo lo que nunca daríamos a un paciente psicótico porque producen síntomas psicóticos), plasmaferesis (filtrar la sangre para eliminar los anticuerpos) y fármacos que impiden la formación de más anticuerpos. Si existe tumor asociado hay que eliminarlos quirúrgicamente y el diagnóstico será más favorable. Si no hay tumor el paciente debe someterse a resonancias periódicas (cada 2 años) por si se pudiera detectar en el futuro, con el riesgo de tener recaídas al no encontrar la fuente de producción de autoanticuerpos. 

Podría ser que en unos años un 10% de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia pasen a ser diagnosticados de encefalitis autoinmune. Esto supondría que, si hay un diagnóstico precoz, se les dará un tratamiento mucho más eficaz, con menos efectos secundarios y con un pronóstico muchísimo más favorable que en la actualidad. Se podrían evitar muchos déficits cognitivos secundarios a esta enfermedad.

Los psiquiatras vamos a ser los primeros médicos que tratemos a personas con esta afección, dada la normalidad de las pruebas analíticas y de imagen. Los Ac Anti-NMDAr no son parte de la batería de pruebas de ningún hospital y hay que pedirlos a laboratorios externos tras sospecha de que se pueda tratar de esta enfermedad. Por ello es importante empezar a pensar en ella ante cualquier primer episodio que ingresemos en la planta de psiquiatría. Muchos pacientes no tendrán síntomas neurológicos ni autonómicos, por lo que podrán pasar toda su vida si un diagnóstico adecuado. 

 

ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD

Describiremos un poco la evolución de esta enfermedad autoinmune. Muchos casos no pasarn por todos los estadios, lo cual puede suponer un diagnóstico inadecuado. Se han establecido cinco estadios de la enfermedad:

• Estadio 1. Pródromo inespecífico. Varias semanas antes pueden aparecer síntomas similares a un resfriado.
• Estadio 2. Prominencia de síntoma psiquiátricos. Confusión, agiación, comportamiento extraño y desinhibido, ansiedad, pensamientos paranoides, ideas de grandeza, hiperreligiosidad, manía, alucinaciones viduales o auditivas. En urgencias suele ser valorado por psiquiatría y se inicia tratamiento antipsicótico.
• Estadio 3. Disfunción cognitiva.  Deterioro de la memoria a corto plazo y de la concentración. Puede ser el primer síntoma en ocasiones o solaparse a síntomas psiquiátricos. Puede parecer efecto secundario del tratamiento con antipsicóticos.
• Estadio 4. Anormalidades motoras.  Convulsiones epilépticas, discinesias. También pueden ser confundidas por efecto secundario de la medicación psiquiátrica.

• Estadio 5. Inestabilidad autonómica.  Hipoventilación, alteración del ritmo cardíaco, diaforesis... Suele ser necesario ingreso en UCI, un tratamiento precoz puede evitar llegar a esta fase. No todos los pacientes llegan a esta fase aunque no se les de el tratamiento adecuado.
  

Sí, hemos encontrado una de las piedras de la locura, pero esta explicación no sirve a la mayoría de nuestros pacientes. Tendrémos que continuar acompañandoles, proponiéndoles los tratamientos y terapias que disponemos hasta el momento que les pueda suponer una ayuda.

Bibliografía: 

1.Moura M, Silva-Dos-Santos A, Afonso J, Talina M. First-episode psychosis in a 15 year-old female with clinical presentation of anti-NMDA receptor encephalitis: a case report and review of the literature. BMC Res Notes. 29 de julio de 2016;9:374.

2.Ando Y, Shimazaki H, Shiota K, Tetsuka S, Nakao K, Shimada T, et al. Prevalence of elevated serum anti-N-methyl-D-aspartate receptor antibody titers in patients presenting exclusively with psychiatric symptoms: a comparative follow-up study. BMC Psychiatry [Internet]. 8 de julio de 2016 [citado 14 de marzo de 2017];16. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4938931/

3.Milovac Ž, Santini M, Pisk SV, Caratan S, Grošić V, Filipčić I. Acute psychosis - anti-NMDA receptor encephalitis phase. Psychiatr Danub. septiembre de 2016;28(3):301-3.

4.Kayser MS, Dalmau J. Anti-NMDA Receptor Encephalitis in Psychiatry. Curr Psychiatry Rev. 2011;7(3):189-93.

Premios Suricata 2017: Un año en la madrigera de la suricata

Hace un año que nació Psiquiatraca, con la intención de compartir todo lo aprendido durante estos años de formación con otras personas a las que les pueda interesar la psiquiatría y comprender mejor las enfermedades mentales. 

Ha sido un año muy intenso, en el que he conocido a mucha gente a través del blog y de las redes sociales, principalmente Twitter. Estas personas con las que me he cruzado me han aportado mucho por diferentes motivos, algunas con conversaciones y mensajes directo y otras de manera indirecta. Por ello decidí reconocer su labor con los premios Suricata 2017, porque me han alentado con un comentario, un "megusta" o compartiendo lo que escribo; porque han compartido su trabajo mediante sus blogs o podcast.

Durante este año he aprendido varias lecciones muy valiosas:

1. La comunidad científica en intertet es generosa. Tan generosa que inverte su tiempo en crear contenidos de muy buenos y accesibles a todo el mundo. Contenidos con una calidad científica innegable, con una calidad humana insuperable.

2. La educación y la divulgación son las herramientas básicas para que las personas puedan tomar decisiones. Refiriéndome especialmente en la toma de decisiones que afectan a la salud, como puede ser comprar un yogurt, un complejo vitamínico o entender una enfermedad que se padece y el tratamiento que su médico le ha recomendado. 

3. Las criticas agresivas y los ataques no sirven para nada. Si queremos que la gente deje de creer en pseudociencias o falsos mitos hemos de generar contenidos de calidad, con argumentos comprensibles y útiles. El exceso de celo y violencia en redes solo sirve para generar mucho ruido y que la gente se ponga a la defensiva sin crear posibilidades de diálogo. 

Espero que el próximo año aprenda mucho más de mis compañeros internautas. Inicio aquí mi reconocimiento a algunos de ellos porque no puedo mencionar a todos, tal vez no sean los más seguidos en redes, ni los más laureados, pero a mí me han aportado mucho.  Ojalá tuviera más tiempo para conocer a tantos que no mencionaré.

Los premiados con el Suricata 2017 son:

BLOGS DE SALUD MENTAL:

- Nurse Lecter: Memorias de una Enfermera de Salud Mental. Blog de una enfermera residente de Salud Mental que se hizo especialista en el último año. Explica multitud de trastornos y enfermedades de manera amena, para que todos podamos entender. Además aporta otros contenidos frikis muy intersantes.

-  Israel Álvarez: Ser psiquiatra hoy. Blog de un psiquiatra que comparte contenidos de gran calidad científica sobre tratamientos y enfermedades, siempre invitando a tener una visión crítica. Fundamental para residentes en formación.

- Paco Traver: Neurociencia y cultura.  Blog de un psiquiatra psicodinámico para biologicistas como yo, para que aprendamos psicología y psiquiatría desde una zona en la que no nos sentímos cómodos pero que debemos conocer y aplicar en muchas ocasiones.

OTROS BLOGS:

- JM Morella: Mi reino por un caballo. Blog sobre pediatría de ayer, hoy y mañana. Curiosidades históricas sobre la pediatría y la crianza.

- Perry (Raquel): Isla Tintero Blog de divulgación científica para escritores. Interesantes entradas de diversos temas científicos como ayuda para escribir ficción sin fallos argumentales.

CUENTAS DE TWITTER:

Twitter se ha convertido en una red social maravillosa para encontrar a gente con tus mismas inquietudes con las que compartir opiniones, enlaces o simplemente discutir. 

- @anler7 : Enfermera residente. Seguirla en twitter supone tener en el TL las noticias más importantes sobre Salud Mental y Salud, la reina del retwitteo.

- @plaquetay : Hematóloga. Residente de Medicina Interna. Otra crack del retwitteo de noticias sobre sanidad y tweets e hilos destacados. 

- @nurianm88 : Residente de psiquiatría, siempre al loro con toda la información de aquellos que estamos haciendo especialidades en Salud Mental.

- @mujerconciencia : Cuenta de la Catedra de Cultura Cientifica de la UPV/EHU y su blog asociado sobre el papel de la mujer a lo largo de la historia de la ciencia, un trabajo fundamental para eliminar las desigualdades que sufren las mujeres en el ámbito de la ciencia.

PODCAST:

- Los Tres Chanchitos: Podcast de ciencia y lo que se tercie. Divertidas sesiones radiofónicas en las que a parte de la ciencia se tratan otros temas como la literatura, personajes históricos o cualquier teman candente que remueva a los chanchitos.

- Radio Skylab: Podcast sobre el espacio, la ciencia, la tecnología y otras curiosidades que ayudaran a más de uno a entener la repercusión directa de la carrera espacial en nuestra vida o a descubrir los secretos del cosmos.

- El noveno planeta: Un programa presentado por monos que hacen... monadas. Una tertulia sobre ciencias en la que se entrevista cada mes a un científico que presenta de manera divertida su campo e investigaciones.

Todos los podcast los podrás encontrar en ivoox, ideales para viajar en coche, hacer bici estática o largas tardes de estreñimiento en el váter.

Los premiados pueden pasarse por casa a tomar una cerveza y a recoger su estatuilla de oro. Los premios no son acumulables ni canjeables por otros productos. Bolsa de chuches de consolación. El año que viene espero seguir por aquí y tener presente a mucha más gente.

Así que muchas gracias a todos por vuestras aportaciones, dejo fuera a mucha gente porque no terminaría nunca, pero hago mención especial a mis amigas, por leer cada entrada y  su apoyo incondicional; a mi familia, que me aceptan como soy, a pesar de ser la única suricata entre tanto humano; y, sobre todo, al jabalí y la gata, que siempre están ahí para cuidar de mí y acompañarme en mi día a día.

 

Antipsicóticos sí, pero no son la panacea.

Muchas personas han compartido conmigo el artículo publicado en El País dónde entrevistan a Peter Gøtzsche, un biólogo, médico e investigador danés (wikipedia) que trabaja realizando metaanalisis para demostrar la efectividad o no de diferentes fármacos.

El titular del periódico no podía ser más polémico: "Los fármacos psiquiátricos nos hacen más daño que bien.  El científico de la Universidad de Copenhague aboga por la reducción drástica del uso de fármacos contra las dolencias psiquiátricas".

Voy a contestar a varias de las afirmaciones de este autor, con muchas discrepo, con otras estoy de acuerdo. Resalto que yo soy una humilde residente de psiquiatría, pero creo que durante mi trabajo y formación en estos tres años puedo refutar algunos de sus argumentos con educación, aún sabiendo que en los próximos años puedo ser yo la que cambie de parecer y pudiera acabar abrazando muchas ideas de este autor. 

Durante la primera parte del artículo el periodista nos habla de la leucotomía y la lobotomía, técnicas hace decadas en desuso y cuya práctica no se plantearía ningún psiquiatra actual. Ya hablé en un artículo del Dr. Moniz y su poco apropiado premio Nobel por la lobotomía. Meter en el mismo nivel de tratamiento a la lobotomía, las sangrías y los antipsicóticos me parece muy desacertado, pues las condiciones de seguridad, de investigación y de evidencia por las que han pasado los distintos antipsicóticos no tienen punto de comparación con las sangrías o las lobotomías.

"El vaciado de los asilos tiene que ver con consideraciones financieras"

Los fármacos antipsicóticos (o neurolépticos) no vaciaron los psiquiátricos, pero tampoco fueron cuestiones económicas, aunque si hay que reconocer que permitieron vivir en sus ambientes de origen con mayor facilidad de manejo por sus familiares. Es mucho más caro que estén en casa con pensiones, pisos tutelados y centros de rehabilitación que en un psiquiatrico hacinados. No se trata de una cuestión económica, sino de derechos humanos y del paciente. La antipsiquiatría fue el movimiento principal que quiso que la enfermedad mental fuera tratada como otras enfermedades y las personas no perdieran todos sus derechos por ello, promoviendo tratar en comunidad y no excluir a las personas. Aislar a una persona por el hecho de tener una enfermedad no tiene cabida en una sociedad desarrollada, siempre hay que apostar en lo posible por medidas integradoras. Si todo lo medimos por beneficios económicos la mayoría de tratamientos médicos e intervenciones sociales no tendrían ningún sentido en ningún tipo de población.

"He llegado a la conclusión de que, muy probablemente, nos iría mucho mejor si no utilizásemos antipsicóticos en absoluto."

 

Los neurolépticos no son la panacea, es cierto que tienen muchos efectos secundarios y algunos incluso puede producir a largo plazo daño neurológico (como la risperidona). Pero a este "investigador" se le ha olvidad mencionar que cuando no existían tratamientos farmacológicos a la esquizofrenia se le llamaba "DEMENCIA PRECOZ", precisamente porque la enfermedad per se produce gran deterioro de capacidades cognitivas y de habilidades sociales en gran parte de los pacientes (que mire un poco lo escrito por Kraepelin y otros psiquiatras previos a los psicofármacos). 

Hay que hacer un uso racional de los antipsicóticos, saber en qué pueden ayudarnos y que síntomas no van a mejorar por mucho que subamos la dosis. Hay que disminuir las dosis lo antes posible para que no interfieran en el día a día del paciente. Pero erradicar el uso de antipsicóticos es una utopía y una falta de empatía total con el paciente y sus familiares. Porque son útiles para los síntomas positivos y derivados (alucinaciones, delirios, agitación, angustia psicótica, suicidio...) que son los que impiden en parte que lleve una vida en sociedad y los que más rechazo produce por personas que desconocen o tiene prejuicios sobre las enfermedades mentales.

No, no nos iría mejor sin ellos, pero ojalá fueran más efectivos y produjeran muchos menos efectos secundarios, que hay que tener en cuenta pues también influyen en la calidad de vida del paciente.

"En 1954, cuando la clorpromazina fue descubierta y llegó al mercado. se consideraba una mala droga, la comparaban con una lobotomía química. Sin embargo, un año después, de repente, era buena. Eso es muy extraño". 

Declarando anticipadamente que los antipsicóticos no son la panacea y queda mucho que investigar y mejorar, esta frase es de prensa amarilla. En los inicios de los años 80, cuando en España se comenzó a usar la metadona, los psiquiatras y médicos que la usaban como sustitutivo de la heroína fueron acusados de promover la drogadicción.  La metadona sigue sin ser el fármaco ideal, pero ayudo (y ayuda) a evitar todos los problemas derivados del uso de la heroína (transmisión de enfermedades, conductas delictivas) y en un porcentaje importante de pacientes la rehabilitación. Actualmente sigue en uso pero otros fármacos (buperidona y naloxona) más limpios empiezan a sustituirla, con resultados mejores y con mayores posibilidades de retirar el tratamiento tras una terapia multidisciplinar adecuada.

"¿Qué alternativa hay a los fármacos contra la psicosis grave? En muy simple: ningún fármaco".

Tal vez sea la frase más inapropiada de todas. De sobremedicar a un paciente a no dar ningún tipo de fármaco hay una gran cantidad de pasos intermedios. Esta frase desinforma y crea mayor confusión en pacientes y familiares. Ahora, ¿podemos afirmar que el único tratamiento eficaz es el farmacológico? No, para nada, la Salud Mental es multidisciplinar y hace falta un abordaje psicoterapeutico, psicosocial y rehabilitador paralelo. Hacen falta terapias de rehabilitación cognitiva, terapias familiares, seguimiento por parte de enfermería, citas con trabajo social... Pero en muchos casos, sin ese tratamiento farmacológico no se pueden trabajar el resto de áreas. 

"No necesito ser psiquiatra para saber sobre este área"

Claro que no, pacientes y familiares de pacientes cada día me dan una lección diaria sobre lo que son las enfermedades mentales, sobre otras necesidades más haya de tratar el síntoma por el que acuden a urgencias o a la consulta. Entiendo que el Dr. Gøtzsche sabe mucho más que yo de toda la bibliografía sobre el tema que se ha publicado, que ha reflexionado profundamente sobre todos estos temas; pero dudo que haya tenido el contacto con cientos de pacientes como he tenido yo (millares otros psiquiatras que llevan más tiempo). He visto como pacientes con dosis adecuadas de antipsicóticos dejaban de tener voces que le insultaban y le generaban tanta angustia hasta el punto de intentar suicidarse, he visto como personas agitadas que podían autolesionarse o hacer daños a otros sin querer se han tranquilizado, he visto como mejora la convivencia en casa de pacientes delirantes que creían que sus familiares intentaban perjudicar... No siempre se pueden quitar todos los síntomas, pero si dejarlos en un plano secundario para que puedan llevar una vida adecuada y plena. Creo que mi opinión es válida también, no trata de denigrar. 

El Dr. Gøtzsche lleva razón en muchas de sus afirmaciones, los antipsicóticos no son la panacea, tienen efectos secundarios que producen deterioro cognitivo y metabólico que puede reducir la esperanza de vida de los pacientes psiquiátricos. Pero en medicina siempre se trata de un balance entre lo que aporta el fármaco y sus efectos negativos. No se puede generalizar. Tratamos a pacientes no a enfermedades.

Apostemos por las nuevas guías con un uso más responsable y adecuado de estos fármacos, apostemos por desarrollar  nuevos fármacos más eficaces y con menos efectos secundarios, apostemos por no limitar todo el tratamiento a una pastilla o un inyectable.