Yo trabajo con MI paciente y no con un usuario.

 

Yo tengo pacientes y no usuarios. Sé que no está de moda, sé que muchos reivindican llevar al ostracismo la palabra paciente, tal vez creyendo que su significado es una cuestión de paternalismo del pasado y de abusos que se hayan podido cometer. Pero ¡que lejos están del sentir de su médico!

Según la RAE, paciente es una persona que padece física y corporalmente, y especialmente quien se halla bajo atención médica. Habría que añadir que padece psicológica o mentalmente, si nos ponemos puristas de la dualidad mente-cuerpo; me vale física y corporalmente, porque las enfermedades mentales se sufren también en las entrañas y las fisicas también hacen sufrir el alma. Yo atiendo a pacientes.

paciente

Del lat. patiens, -entis, part. pres. act. de pati 'padecer, sufrir', 'tolerar, aguantar'.
1. adj. Que tiene paciencia.
2. adj. Que manifiesta o implica paciencia.
3. adj. Fil. Dicho de un sujeto: Que recibe o padece la acción del agente. U. t. c. s. m.
4. m. y f. Persona que padece física y corporalmente, y especialmente quien se halla bajo atención médica.
5. m. y f. Persona que es o va a ser reconocida médicamente.
6. m. Gram. Expresión gramatical que corresponde al elemento que recibe la acción del verbo; p. ej., la cerradura en Los ladrones rompieron la cerradura.

Yo trato con mi paciente. Las administraciones con números. Mi paciente no es un número, es una persona que en unas determinadas circunstancias ha desarrollado una enfermedad. Mi paciente viene a sentarse en mi despacho para desnudarse, para que le acompañe, no para que le despache. A los pacientes no se les despacha, a los usuarios sí. 

Usuario, según la RAE, es quien tiene derecho de usar de una cosa ajena con cierta limitación. Ya empezamos mal, si la Sanidad (y más aún la Salud Pública) es un ente ajeno a la persona, el usuario no debe de opinar, proponer y colaborar. Que coja su barra de pan y se vaya. Si es solo usuario y solo usa. ¿Dónde dejamos la relación médico-paciente? Ya no tendremos que sentarnos cara a cara y buscar soluciones, ya no necesitará ser acompañado en su sufrimiento cuando no tengamos ningún producto con el que despacharle que le ayude para alguna dolencia, no podrá quedarse esos minutos cuando lo único que necesita es contar sus preocupaciones sin ser juzgado. Ser usuario requiere respuestas y soluciones inmediatas, la paciencia y el paciente se queda fuera de ese modelo. 

usuario, ria

Del lat. usuarius.
1. adj. Que usa algo. U. m. c. s.
2. adj. Der. Dicho de una persona: Que tiene derecho de usar de una cosa ajena con cierta limitación. U. m. c. s.
3. adj. Der. Dicho de una persona: Que, por concesión gubernativa o por otro título legítimo, goza un aprovechamiento de aguas derivadas de corriente pública. U. t. c. s.

Esto nos acaba conduciendo a que el usuario sea cliente. El término cliente, que también se propugna candidato en esta locura dialéctica, sinceramente me niego a usarlo. La salud se está mercantilizando y es un gran error. El mercado exige beneficio y si el cliente no lo puede dar pues, o bien se le deja de lado, o bien se le engaña vendiéndole cosas que o no le ayudan o no las necesita. Una relación clientelar acaba poniendo precio a cada gesto del profesional y a cada necesidad del cliente. Se puede pagar más o menos por la duración del servicio, por el lugar donde se produce, por la decoración, por la sonrisa al llegar, por esperar de pie o sentado, solo o acompañado... Parece una exageración, pero solo hay que indagar un poco en las facturas médicas del sistema estadounidense de salud. En España la cosa por suerte es muy diferente, hasta con los seguros privados, que buenos son para el que se los puede permitir sin que con ello perjudiquemos a la Sanidad Pública, fundamental para una salud colectiva que beneficia a TODOS.

cliente, ta

Del lat. cliens, -entis.
Para el f., u. t. la forma cliente en acep. 1; en acep. 2, u. solo cliente.
1. m. y f. Persona que compra en una tienda, o que utiliza con asiduidad los servicios de un profesional o empresa.
2. m. y f. Persona que está bajo la protección o tutela de otra.
3. m. Inform. Programa o dispositivo que solicita determinados servicios a un servidor del que depende.

cliente-servidor
1. m. Inform. Modelo de comunicación entre computadoras conectadas a una red, en el que una de ellas, llamada servidor, satisface las peticiones de otra, llamada cliente.

Cuando un cliente solo usa los productos baratos, porque no se puede permitir algo caro, es invitado a salir pronto del local. Si vas a un restaurante con un euro y con mucha hambre, te tomas una coca cola y amablemente, al rato, te invitarán a consumir algo de verdad o marcharte. El restaurante tiene sus gastos y es un negocio. Hace bien en buscar a otro que si consuma lo que necesita para cubrir gastos. En la Salud funciona igual, si el cliente solo usa los productos baratos, el mercado preferirá darle de lado y quedarse con aquellos que puedan gastar mucho y dar mucho beneficio. El resultado no es la salud del cliente, sino el beneficio de la empresa. Por ello me niego a llamar clientes a mis pacientes, me niego a vender packs de suscripción a mis servicios. La Medicina no la puedo concebir en esos términos cuando es un derecho fundamental de la persona. No trato de demonizar la medicina privada, hay que enfocarla bien y no olvidar nunca que tienen pacientes y no clientes.

Elegir ser paciente o usuario/cliente también nos lleva a otras cuestiones sobre resultados esperados y exigidos. Si no es patientis (que sufre, que padece, que tolera y que aguanta) sufrirá la persona enferma el doble: la injusticia de pensar que es un usuario al que le van a poder atención a sus males o peor aún, asumirá el papel de cliente exigiendo la solución porque la paga, sin poder comprender que este binomio médico-paciente le tocará padecer, tolerar y aguantar tanto su enfermedad, como las limitaciones de su médico, las limitaciones de los tratamientos actuales, las limitaciones del avance científico y las limitaciones de la cartera de servicios del sistema sanitario. Aquí además poco importa que sea público o privado, porque si no hay cura o tratamiento que atenúe los síntomas, da igual cuanto puedas pagar. Cuando no haya cura instantánea, se marchará enfermo y enfadado.

Yo trabajo con mis pacientes. Y digo MIS pacientes. No soy dueña de nada, no soy paternalista, pero ese adjetivo posesivo tiene muchas connotaciones en la relación médico-paciente. Primero, lejos de lo que se pueda pensar, indica un tratamiento de respeto a la persona que está delante de mí. No es un cualquiera. Estamos destinados durante un periodo a que yo me responsabilice de parte de su sufrimiento y le acompañe, me responsabiliza a estar actualizada, a proponerle el mejor tratamiento, a proponerle las mejores alternativas si falla ese tratamiento. Me debo de responsabilizar de coordinarme con otros profesionales y que mi paciente no se sienta perdido, no se sienta despachado y comprenda el por qué de ese recorrido terapéutico. Me obliga a respetar sus opiniones y preferencias, a escucharle, a respetar si acepta o no lo que le propongo y no dejarle tirado por ello. Mi paciente me hace asumir mis limitaciones, las de la medicina y la ciencia; y hace que deba de sacar el tiempo necesario para explicárselo, para que luego no sea víctima física, moral o económica de otros sin escrúpulos que le querrán vender sangre de unicornio.

mi²

Apóc.
1. adj. poses. 1.ª pers. mío. U. ante s. U. con valor definido. Mis recuerdos.
2. adj. poses. 1.ª pers. coloq. Antepuesto a un nombre propio, aporta valor afectivo o enfático. Es igualito a mi Santiago.
3. adj. poses. 1.ª pers. Mil. Antepuesto a un nombre de grado militar, indica tratamiento de respeto al dirigirse a un superior. Mi coronel.

Por todo ello, seguiré usando el término paciente. Mi paciente. Y ejerceré una actividad clínica, que si os pica la curiosidad, viene del griego y significa "propio del lecho", porque el clínico se sienta junto al paciente en su lecho y le acompaña en la enfermedad y la salud.

 

Estoy deprimido, ¿debo tratarme con antidepresivos?

Los antidepresivos son un grupo heterogeneo de fármacos cuya utilidad más conocida es para tratar los trastornos depresivos, pero su uso está recomendado para otras muchas enfermedades como los trastornos de ansiedad, los trastornos de pánico o el trastorno obesivo compulsivo. Aquí surge la primera controversia, seguir llamándo antidepresivos a un grupo heterogéneo de fármacos que no sirven exclusivamente para tratar la depresión, y otras no resulta útil para tratar síntomas depresivos.

El primer antidepresivo fue la isoniazida, que se utilizaba como tratamiento para la tuberculosis. De manera casual se observó que los pacientes tratados con esta sustancia y que estaban deprimidos mejoraban su estado de ánimo. Jean Delay describiría estos efectos en 1952. La isoniazida no se usa en la actualidad como antidepresivo, pero fue fundamental para el inicio de la investigación para el desarrollo de otros antidepresivos: sustancias que interactuaban en las sinapsis neuronales regulando las neuroaminas (un tipo de neurotransmisor) y reduciendo los síntomas depresivos. 

De manera casual se descubrió que los pacientes con tuberculosis y síntomas depresivos mejoraban de la depresión al tratarse con isoniazida. Delay comunicaría sus observaciones en 1952 y abrió una nueva vía de tratamiento para la depresión.

Actualmente los antidepresivos más utilizados son los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, con uso desde los 90) que son muy seguros, usando los otros tipos de antidepresivos cuando no hay respuesta o no se toleran los efectos secundarios. Los antidepresivos triciclícos tenían un riesgo potencial de muerte por sobredosis, un efecto que se ha extendido erroneamente a los ISRS, existiendo mucho miedo de recetar estos fármacos a personas con depresión e ideación suicida, cuando precisamente reducen  el riesgo de muerte por suicidio. 

Cuando una persona tiene una serie de síntomas depresivos prolongados en el tiempo e intensidad suficiente, su médico o su psiquiatra se puede plantear el uso de antidepresivos para mejorar su estado de ánimo y combatir otros síntomas de la depresión. La gran cantidad de información que encontramos en redes nos pueden hacer dudar sobre la recomendación que nos han hecho, sobre la efectividad de este tipo de fármacos, sobre la seguridad de tomarlos y otras cuestiones que iremos resolviendo.

Estoy deprimido, ¿debo tratarme con antidepresivos?

El tratamiento con antidepresivos está recomendado en el trastorno depresivo mayor como primera linea de actuación junto a la psicoterapia. Esta no es solo la única línea de actuación, pues también es importante tratar causas estresoras esternas que puede favorecer la aparición de la enfermedad, pero que no siempre son tratables desde una consulta de psiquiatría o psicología (factores como el estrés familiar, el desempleo o la discriminación social). 

El antidepresivo en el trastorno depresivo mayor ayuda a que la persona se recupere antes de los síntomas, reduce el riesgo de suicidio y reduce las recidivas de la enfermedad en pacientes crónicos. También ayuda a disminuir muchos síntomas como la ansiedad, la sensación de bloqueo mental y la desesperanza para que el trabajo psicoterapéutico sea más eficaz.

No es obligatorio tratarse con antidepresivos, pero en muchos trastornos con síntomas graves mejora mucho el pronóstico a corto y largo plazo. Por ello los recomendamos siempre como tratamiento de primera línea en los casos graves y moderados. Rechazar el tratamiento farmacológico no supone rechazar el seguimiento por psiquiatría. A veces el paciente prefiere esperar a iniciar el tratamiento, por si de otro modo consigue encontrarse mejor. Tomar o no antidepresivos tampoco es incompatible con hacer un tratamiento adecuado de psicoterapia. Lo ideal es que el psiquiatra y el psicólogo estén en contacto para dar el mejor tratamiento, ya que el tramiento combinado es el mejor que existe.

He empezado a tomar un antidepresivo pero no me hace efecto.

Los antidepresivos son fármacos que no hacen efecto en las primeras semanas, normalmente hay que esperar 2-3 semanas para comenzar a notar los primeros sintomas de mejoría. Se ha observado que a mayor gravedad de sintomas suele haber más respuesta al fármaco. 

Así que es normal que los primeros días no notes nada, aunque quizás si alguno de sus síntomas secundarios, que suelen ser leves y transitorios. Una subida gradual de la dosis ayuda mucho a que estos sean leves y tolerables. 

Los antidepresivos con perfil más sedante si son más rápidos de actuar en la mejora del sueño y la reducción de la ansiedad. 

Motivos por los que puede no ser eficaz el antidepresivo:

1. La persona deja de tomarlos porque no le sienta bien. Los antidepresivos puede producir efectos secundarios tolerables o no, por lo que es importante conocerlos y empezar la toma de medicación con dosis bajas para mejorar la tolerancia. La mayoría de síntomas secundarios no son graves y disminuyen a las pocas semanas. Pero si no es así, puede ser recomendable dejar el tratamiento, bajar la dosis y/o sustituirlo.
   
2. La toma de otros fármacos o sustancias interaccionan con el metabolismo del antidepresivo y reduce su eficacia. Hay que tener en cuenta todo fármaco o producto que se toma para evitar interacciones o seleccionar un tipo u otro de antidepresivo.
3. No se toma en dosis adecuadas. La toma por debajo de las dosis terapeuticas recomendadas impide que el antidepresivo sea eficaz, hay que tenerlo en cuenta cuando se comienza con dosis bajas para evitar los efectos secundarios pues quizás se tarde más de 3-4 semanas en llegar a concentraciones adecuadas en el organismo.
4. El diagnóstico es erróneo. La falta de respuesta a estos fármacos nos obliga a replantear el diagnóstico y el tratamiento.
5. El fármaco no es metabolizado adecuadamente por el organismo.  
6. El antidepresivo no es eficaz. Y punto. Lo describo así de tajante porque hay un porcentaje no despreciable que estando bien diagnosticados (o eso creemos con las limitaciones actuales) y tomándolo correctamente no consiguen ningún tipo de respuesta.
   

Si no hay respuesta parcial a las 4-6 semanas, o hemos suspendido el fármaco por los efectos secundarios, debemos cambiar a otro tipo de antidepresivo. En respuestas parciales puede ser conveniente subir la dosis. Aunque la efectividad de los antidepresivos es similar, cada uno es una molécula diferente que puede interaccionar mejor o peor en los receptores neuronales de la persona con depresión.

Imagen extraída de presentación de JM Montes. Evolución de cuadro depresivo tratado con antidepresivos.

Se calcula que la mitad de los pacientes responden al primer antidepresivo a dosis medias, la otra mitad debe de probar a subir la dosis u otros tratamientos por inteficacia o intoleracia. Responder no significa que se eliminen todos los síntomas, hay que esperar varias semanas más (a veces meses) para que la respuesta sea completa (remisión), y en esta ocasión, no tantos pacientes como quisieramos la alcanzan de manera plena. Pasado el tiempo suficiente y con una mejora funcional podemos hablar de recuperación. Una retirada antes de tiempo del tratamiento farmacológico puede suponer una recaída. Por ello, consulta siempre con un profesional para hacer cambios en tu tratamiento. 

Pero, ¿son seguros los antidepresivos? ¿me voy a enganchar?

Los antidepresivos son seguros, sobre todo los más utilizados a día de hoy, los ISRS. La utilización de los otros tipos como los IMAO o los tricíclicos se justifica por la falta de respuesta a los primeros o para determinadas enfermedades que su uso es de primera línea.

Son seguros, sí, pero producen efectos secundarios:
- Las primeras semanas es frecuente tener ansiedad, molestias gástricas y alteraciones del sueño, que son menos percibidos si se inicia con dosis pequeñas. También pueden aparecer pesadillas o sueños raros, un efecto menos común pero que puede producirse durante más tiempo.
- La cefalea es otro síntoma que se asocia a la toma de antidepresivos en un 20%, aunque cuando se compara con el placebo la cifra solo difiere en un punto.
- Disfunción sexual: como anorgasima y disminución de la líbido. Aparece en un alto porcentaje de pacientes, más del 50%. No depende de la dosis y dura lo que dure el tratamiento. El cambio a otra familia de antidepresivos puede ser la única solución.
- Problemas cardíacos: en personas con problemas de corazón es importante realizar un electrocardiograma pues puede producir un alargamiento del QT (conducción eléctrica del corazón), este alargamiento no produce síntomas, pero en personas con problemas cardíacos si que hay que hacer una monitorización. Actualmente hay varios antidepresivos sin efectos sobre el corazón. 

No enganchan (también hay controversia). No. Otra cosa es que se suspendan de golpe y no de manera gradual por lo que pueden producir un "sindrome de abstinencia" con náuseas, vómitos y reactivación de síntomas depresivos. Una vez desaparecen los síntomas se recomienda tomar el tratamiento durante 4-6 meses más, pudiendo prolongarse a más tiempo si en cuadros anteriores fue necesario tomar la medicación durante más tiempo. Hay personas que se beneficiarán de tomar de manera crónica a dosis bajas el fármaco una vez desaparezcan los síntomas para evitar recaídas y que sean menos graves.

Vale, vale, pero ¡si dicen que no se conoce el mecanismo de acción!

Sí se conoce el mecanismo de acción de los antidepresivos, actúan sobre receptores en el sistema nervioso central, ayudando a regular la concentración de serotonina, noradrenalina, histamina y otros neurotransmisores. La cuestión es que a día de hoy la depresión no se puede explicar únicamente por una alteración en el funcionamiento de los receptores neuronales y la concentración de neurotransmisores (teoría monoaminérgica). Si solo se debiera a esta cuestión, una simple pastilla nos solucionaba la enfermedad en todos los casos (que los hay). 

La depresión se puede deber (y se debe) a otros muchos factores como los psicosociales: familia, trabajo, eventos traumáticos... (¡la perdida de uno de los progenitores antes de los 11 años es el suceso vital más asociado con desarrollar una depresión!); los genéticos (mayor riesgo si familiares tienen depresión o trastorno bipolar); los cognitivos-conductuales (como tener distorsiones cognitivas depresógenas) o que sea debida a otra enfermedad médica. Pero creo que de todo esto sería mejor hablar en una entrada a parte.

En conclusión:                     Estoy deprimido, ¿debo tratarme con antidepresivos?

Es una decisión del paciente, tuya y solo tuya. Aquí aportamos información sobre una serie de fármacos que son aliados para el tratamiento de la depresión. No son el único tratamiento, se pueden tomar en combinación a otros tratamientos que se han demostrado eficaces como la psicoterapia. 

En la toma de esta decisión debes de tener en cuenta la gravedad de tus síntomas, tus circunstancias y preferencias. Tienes derecho a aceptar el tratamiento, a rechazarlo y a concluirlo cuando lo desees, pero lo mejor es que siempre sea con la ayuda de un psiquiatra o médico que supervise tu caso.

REFLEXIONES DESDE UNA UNIDAD DE LARGA ESTANCIA (O LO QUE MUCHOS LLAMAN MANICOMIO).

Hace dos años dejé la seguridad del sistema hospitalario, donde realicé la residencia, para ser psiquiatra en un pequeño gran recurso, un poco aislado del sistema. La oferta de un contrato indefinido, en un lugar cercano a mi domicilio y con un horario compatible con el cuidado de mi hijo, fueron sin duda unos grandes alicientes para decantarme por este lugar. Lo que no sabía es que me podía enamorar tan profundamente de mi pequeño papel en ese pequeño ecosistema que es una unida de larga estancia psiquiátrica.

Para el que le suene raro lo de Unidad de Larga Estancia (ULE) le explicaré un poco. Es un hospital psiquiátrico en el que ingresan personas con un trastorno mental grave que han pasado ya por otros recursos, pero no han conseguido mejorar para poder vivir en su hogar de manera autónoma o en un lugar comunitario con apoyos. El “trastorno mental grave” corresponde a varios diagnósticos: esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión, algunos casos de trastorno de personalidad grave y trastorno obsesivo compulsivo; que evolucionan mal hasta el punto de producir una discapacidad en la persona para ocuparse de las cosas más básicas de su vida y/o de mantener un tratamiento-seguimiento adecuado. Una ULE nunca es una primera opción, tampoco debe ser la “solución final”, sino formar parte de un itinerario terapéutico y, a ser posible, ser una estancia larga pero temporal en la que conseguir unos objetivos clínicos y rehabilitadores.

Las unidades de larga estancia antes de la reforma sanitaria del 86 eran los llamados sanatorios mentales o manicomios. La Ley General de Sanidad de 1986 vino a transformar nuestro sistema sanitario y, más concretamente en psiquiatría, humanizarlo, dotarlo de más recursos comunitarios y no poner el centro de los cuidados en el hospital (Tabla 1). El trato que se le daba previamente a las personas con una enfermedad mental era de segunda o tercera categoría, apostando por aislarlos de la sociedad cuando fueran “relativamente molestos” para el “normal” funcionamiento de la misma. La ley del 86 quería que perder la salud mental no fuera sinónimo de perder los derechos adquiridos por todos los ciudadanos a lo largo de la historia. Una denuncia histórica que por fin se fraguaba en una ley (hubo muchos intentos previos y luchas para llegar a ella).

Hay multitud de textos sobre el tema, mucho mejores que cualquier exposición que pueda hacer yo. Resumiré todo en una frase: el objetivo era (y es) ofrecer a las personas que sufren una enfermedad mental un tratamiento en la comunidad siempre que fuera posible, con el acceso a todos los recursos asistenciales y sociales como el resto de ciudadanos de nuestro país (modelo de atención a la salud mental orientado hacia la comunidad e integrado en la sanidad).

Tabla 1. Artículo 20 de la Ley General de Sanidad.

• La atención a la SM se realizará, de forma progresiva, en el ámbito comunitario potenciando los recursos y medidas que reduzcan la necesidad de hospitalización

• Los internamientos se llevarán a cabo en las unidades psiquiátricas de los hospitales generales

• Se considerarán especialmente los problemas de SM en niños y mayores

• Se desarrollarán los servicios de rehabilitación y reinserción del enfermo mental en coordinación con los Servicios Sociales

• Igualmente, se atenderán los aspectos de prevención y atención a problemas psicosociales que puedan incidir sobre la pérdida de la salud

Ojo, había muchos sanatorios donde se cuidaba muy bien a los pacientes. Pero la masificación, la falta de personal con formación en psiquiatría, psicología o medicina en general, el paternalismo férreo y otras cuestiones, hacían que las posibilidades de recuperación de muchas personas fueran mínimas y no se respetaran, por que seguramente se pensara que no eran beneficiarios de ello, muchos de sus derechos fundamentales. Solemos minimizar el problema de la falta de derechos y maltratos a si se les sobremedicaba, si se le administraban terapias sin validez científica y que les producía lesiones físicas y psicológicas. Esas actuaciones seguramente han sido las más fáciles de eliminar, más complejo y sin terminar de solucionarse hoy en día, es si reciben todos los tratamientos a los que tiene acceso cualquier persona fuera de estas instituciones, si se les niega la autonomía en cuestiones que si pueden manejar o si entrar en una larga estancia es una condena de por vida.

El hospital psiquiátrico, nos guste o no, continúa teniendo un papel crucial para dar un cuidado adecuado y digno a algunos pacientes psiquiátricos. Lo que no podemos negar es que si hubiera una inversión adecuada en recursos comunitarios no se producirían ingresos prolongados por más años (sí, años) de los necesarios en muchos pacientes.

Los problemas para financiar recursos comunitarios han sido y son el principal escollo para terminar de realizar esta reforma psiquiátrica. No podemos minimizar el número de pacientes que están ingresados en unidades de larga estancia si no aumentamos las plazas públicas residenciales, si no aumentamos las mini residencias comunitarias o los pisos con supervisión, si no dotamos del personal adecuado a las unidades de salud mental para un seguimiento adecuado ambulatorio.

Hablo de minimizar, porque el objetivo de “0 pacientes” en unidades de larga estancia es, a día de hoy, imposible. Hay otros escollos insuperables en el momento actual: tratar los síntomas más discapacitantes que producen las enfermedades mentales graves (Tabla 2). La introducción de los psicofármacos en los años 50-60 consiguió sacar a muchos pacientes de los hospitales psiquiátricos al controlar síntomas graves conductuales en muchos de ellos. Pero algunos pacientes son resistentes a los efectos terapéuticos de estos fármacos o los efectos secundarios que les producen hacen que tomarlos no sea una opción para ellos. La evolución de distintas psicoterapias también ha ayudado mucho al tratamiento de las personas con una enfermedad mental, pero en los casos más complicados son difíciles de aplicar y se limita a dar una psicoterapia de apoyo. La rehabilitación mediante terapia ocupacional tiene éxito parcial en pacientes con tantos déficits y requiere intervenciones muy prolongadas en el tiempo, que muchas veces no cuenta con el apoyo externo para que no haya retroceso en las habilidades adquiridas. 

Son pacientes muy complejos, que necesitan intervención multidisciplinar continua y prolongada indefinidamente en el tiempo. La enfermedad puede llegar a ser tan grave que impide que algunas personas puedan alimentarse, asearse o vestirse, siendo el trabajo de los auxiliares de enfermería de estos centros los que garantizan cubrir estas necesidades básicas. Las unidades de larga estancia son los únicos lugares que pueden ofrecer ese tratamiento multidisciplinar y continuo, estructurando su día a día y ofreciéndoles un lugar donde se les apoye desde los cuidados más básicos a las tareas instrumentales más complejas, desde la perspectiva de la salud mental y los problemas asociados a perderla.

Que sigan existiendo las ULEs no es sinónimo de no necesidad de mejora (Tabla 3). El personal debe continuar formándose tanto en los avances científicos, en el conocimiento de los derechos fundamentales de las personas con una enfermedad mental, o en las habilidades para mejor la empatía durante el cuidado del paciente. El paciente debe de recibir lo mejor y garantizarse todos sus derechos, pero sin olvidarse de los profesionales encargados de proporcionar los cuidados. Estos trabajadores suelen estar agotados por situaciones estresantes y conflictivas diarias (que no son únicamente de violencia), dado que el trato directo y continuo no siempre es gratificante. Los resultados de las distintas intervenciones pocas veces son fructíferos a corto y medio plazo, lo que genera sentimientos de impotencia y de falta de valía en el desarrollo de las funciones del puesto.

Esta insatisfacción es caldo de cultivo para conflictos entre los propios trabajadores, que tienden a aliarse unos contra otros, con tendencia a pensar que son los únicos que realmente trabajan, que los demás no valoran sus funciones o que al final lo único satisfactorio que les aporta su trabajo es cobrar a final de mes. Es importante cuidar a los trabajadores en estos ambientes tan estresantes, potenciar las estrategias para trabajar en equipo y dar espacios de libertad para la expresión de sentimientos e ideas para mejorar el funcionamiento del centro. La dirección del centro es fundamental para ello, pues debe tanto conocer las complejidades del tratamiento de las personas con un trastorno mental grave, como gestionar los distintos conflictos y problemas que se van a ir generando entre pacientes, entre pacientes y trabajadores, y entre trabajadores. Invertir en el cuidado del que cuida, siempre es invertir en el paciente.

En conclusión, para un muy pequeño porcentaje de personas con un trastorno mental grave, las unidades de larga estancia son la única garantía de vivir una vida lo más plena posible, con unos cuidados que respetan su dignidad como personas, contemplando incluso la posibilidad de que el ingreso sea “de por vida” para una minoría de ellos. Las ULEs deben estar integradas plenamente en la red de salud mental y en la sanidad pública para garantizar todos los derechos de las personas que viven o trabajan en ellas.

La ULE debe ser una unidad con una finalidad principal rehabilitadora (y no un cajón de sastre donde aparcar a aquellas personas con, y menos aún sin, criterios de trastorno mental grave) para aquellas personas que no han conseguido en otros dispositivos una mejoría adecuada para tener una vida más autónoma e integrada en la comunidad.

 

Cómo funciona un hospital psiquiátrico en el siglo XXI

Los hospitales psiquiátricos son lugares donde ingresan personas con un trastorno mental grave, en la que han fracasado los recursos comunitarios para su buena adaptación a su comunidad. 

La Reforma Psiquiátrica de 1985 abogó por el cierre de los manicomios, por lo que muchos de ellos cerraron. La salud mental debía se potenciada la comunidad y potenciar el tratamiento ambulatorio, evitando así los ingresos hospitalarios. La reforma psiquiátrica se topó con una parte de pacientes muy complejos, con una enfermedad crónica muy incapacitante y que no tenían apoyos o recursos sociales suficientes para vivir en su comunidad. Muchos de ellos eran mayores, sin familiares y sin capacidad para cuidarse.

Muchos manicomios continuaron funcionando para asistir a estas personas, pero fueron transformados de manera radical para que no se dedicaran a acoger y aislar de la sociedad a las personas con enfermedad mental, sino que también se les diera un tratamiento adecuado que permitiera tener la mejor vida posible y en algunos casos la vuelta a la sociedad. 

La mejoría de los tratamientos asertivos comunitarios supondrá a la larga minimizar el número de nuevos ingresos en estos centros, siempre y cuando aumenten los recursos en la comunidad.

El paciente es propuesto para ir a un hospital psiquiátrico:

Para que una persona sea ingresada en un hospital psiquiátrico, ha de cumplir los criterios de trastorno mental grave (TMG), que viene definido por los siguientes criterios:

1. Tener un diagnóstico de enfermedad mental grave:

• Psicosis no orgánica.
• Trastorno bipolar.
• Trastorno depresivo grave recurrente.
• Trastorno obsesivo compulsivo.
• Algunos casos de trastorno de la personalidad.  

2. Duración de la enfermedad:

No solo importa el diagnóstico, también el tiempo de evolución de la enfermedad, siendo necesario un mínimo de dos años desde el diagnóstico y un empeoramiento los últimos 6 meses, pues al inicio de la enfermedad los síntomas pueden ser importantes pero pueden tener una buena respuesta al tratamiento. 

También en este punto se tiene en cuenta el uso de recursos en la red de Salud Mental que ha utilizado. Las personas con trastorno mental grave han pasado por dispositivos ambulatorios y de estancia media, en los que ha fracasado el tratamiento o tras el alta han vuelto a presentarse los síntomas más invalidantes. 

3. Presencia de discapacidad:

Las personas con un TMG ven muy comprometidas sus capacidades de trabajar , ya sea por pérdida de capacidades cognitivas, como por la dificultad de mantener una rutinas adecuadas y una ausencia de síntomas que le permitan desarrollar con normalidad su trabajo e interactuar con sus compañeros. 

También en este apartado tendremos en cuenta a aquellas personas en edad de formación que no pueden continuar con sus estudios por las dificultades que les produce su enfermedad.

La discapacidad se puede resumir en varias carencias:

• Necesidad de ayuda y supervisión para realizar las actividades básicas de la vida diaria, y las actividades instrumentales: aseo, limpieza del domicilio, comprar en el supermercado, organiziar el dinero.
• Necesidad de apoyo económico para garantizar unas condiciones dignas de vida fuera del hospital.
• Necesidad de asistencia psiquiátrica y judicial por realizar acciones poco apropiadas para la sociedad actual.

Cuando una persona cumple estos tres criterios: el diagnóstico de enfermedad, el fracaso del tratamiento y la presencia de discapacidad, su psiquiatra o profesional de referencia propone al paciente para el ingreso en una unidad de larga estancia, unidad residencial rehabilitadora u hospital psiquiátrico (son los diferentes nombres que se les da). Para ello se aporta información de todos los profesionales implicados responsables, principalmente el psiquiatra y el trabajador social, además de información facilitada por terapeutas ocupacionales, psicólogos, enfermeros u otros profesionales que hayan trabajado con el paciente. El caso pasa generalmente a una comisión de TMG que valora el ingreso o no, y lo prioritario que es (valorando ambiente socio-familiar, estado clínico actual...)

El paciente ingresa en el hospital psiquiátrico y su día a día.

Una vez ingresado, el paciente es recibido por todos los profesionales que componen el equipo, que se encargarán de diferentes aspectos del tratamiento. Los primeros días pueden resultar duros, pues no conocen el centro, ni a las personas que pululan por él. Muchos pueden haber ido de manera involuntaria, lo cual dificulta ese primer contacto con el centro.

La persona conoce esos primeros días su habitación, a sus compañeros de habitación, a los compañeros de comedor, los horarios generales de aseo, comidas y actividades. Esos primeros días se reunirá de manera individual con diferentes profesionales, por lo que poco a poco empezará a participar en las actividades de terapia ocupacional y de psiquiatría. 

Todas las unidades tanto de media estancia como de larga estancia tienen un horario fijo para aseo, comidas y actividades, que nunca rellena todo el día del paciente. Puede parecer tedioso, pero la estructuración del día facilita mucho la adquisición de hábitos saludables y son un paso importante para la autonomía.

Las personas que están ingresadas en una unidad de larga estancia pueden salir del centro a pasear, a algunas actividades culturales y deportivas, o simplemente a tomar un café. Estas salidas son autorizadas generalmente por el psiquiatra en coordinación con el resto del equipo, que pueden ser los que hayan propuesto la actividad o salidas autónomas propuestas por el propio paciente. Esto sorprende mucho a mi entorno cuando lo cuento, pero es que no hay que olvidar que se trata de un centro rehabilitador, no de una cárcel, y el objetivo es ayudar a llevar una vida lo más integrada en la sociedad.

El equipo multidisciplinar

Los centros actuales se basan en un trabajo multidisciplinar, para poder trabajar en todas las carencias que tiene el paciente. 

Expondré como se dividen las principales tareas en el centro en el que estoy:

• Psiquiatra.
• Revisión del diagnóstico y tratamiento.
• Ajustes de medicación.
• Terapia individual y grupal.
• Grupos de psicoeducación.
• Enfermera.
• Cuidados de enfermería.
• Coordinación con auxiliares de enfermería.
• Coordinación con cocina.
• Administración de medicación. 
• Terapeuta ocupacional.
• Evaluación y rehabilitación de actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. (Tareas que comprende desde el aseo a cocinar y organizar sus finanzas).
• Programas de ocio y deportivos.
• Trabajador social.
•  Estudio y valoración social del paciente: entorno social, familiar y personal.
• Valoración de la solicitud de grado de dependencia o de discapacidad.
• Coordinación con otros recursos socio-sanitarios de cara al alta.
• Médico. 
• Diagnóstico y tratamiento de enfermedades orgánicas.
• Derivación a especialistas si existe una patología que no pueda ser tratada o diagnosticada en el centro.
• Psicólogo clínico. 
• Psicoterapia individual o grupal.
• Evaluaciones neuropsicológicas. 
• Auxiliar de enfermería.
• Asistencia directa a los pacientes para la realización de actividades básicas como el aseo o la alimentación.
• Observación del paciente, pudiendo avisar a otros profesionales de posibles empeoramientos o informar de cómo se maneja en determinadas situaciones. 

Mejorar o no mejorar esa es la cuestión

Hay muchas personas que a pesar de todo este trabajo no tendrán unos resultados de mejoría que puedan permitirles llevar una vida más autónoma. Muchos son resistentes a los tratamientos y presentan unas alteraciones conductuales que dificultan mucho su relación normal con la comunidad. La vida en estos centros asegura una calidad de vida buena, digna y con un tratamiento integral de sus problemas de salud. Se les ofrece actividades para disfrutar de su día a día en la medida de sus posibilidades.

Otras personas mejoran mucho, vuelven a se capaces de ser autónomos en su propio cuidado, con o sin supervisión. Esas personas podrán volver a su comunidad de origen y llevar una vida "normal" (¡qué es lo normal!). Necesitarán la mayoría de ellas un apoyo en forma de pisos tutelados y miniresidencias, pero la falta de recursos hace que esta salida pueda demorarse en el tiempo. ¡¡Invertamos en salud mental!!

Hay personas, aunque son las menos, que vuelven al mundo laboral. Muchas más entablecen relaciones estables con parejas, que les dan un apoyo muy importante. Muchos mejoran la relación con su familia, con la que vuelven a tener contacto, a hacer cosas juntos, a disfrutar compartiendo tiempo juntos.

Para terminar una canción de Víctor Manuel sobre una parjea que se conocieron siendo internos de un centro de personas con discapacidad intelectual, se enamoraron y consiguieron tener una vida autónoma.

El error de la proposición de ley de Unidos Podemos para salud mental

Hace unos días Unidos Podemos publicó una proposición de ley de salud mental que muchos hemos conocido por algunos titulares de diarios médicos. Como siempre ocurre con la prensa, se ha centrado en los puntos más polémicos y no nos ha dado una visión global de lo que puede aportar la proposición, por lo que me he adentrado en su lectura. (Aquí enlace al texto completo)

Iba a comentar artículo por artículo la ley, pero se volvía algo infumable, así que he decidido ser práctica e ir a sus aciertos y desaciertos.

El texto en general me ha parecido flojo, hecho por personas que desconocen gran parte de la psiquiatría y elaborado con rapidez. La mayor parte del texto se dedica a recopilar derechos fundamentales de todos los pacientes, a los cuales tienen derecho toda persona sin importar si tienen una enfermedad mental u otro tipo de afección. Son el derecho a la información, al consentimiento informado, a la buena práctica clínica, a la autonomía, a la intimidad y a no ser discriminados por ningún tipo de motivo. Para hacer una ley específica de Salud Mental hay que centrarse más en las carencias que en lo que ya está aprobado y pasan muy de puntillas por esos puntos.

También pienso que el texto es una crítica injustificada al modelo médico de la psiquiatría, que es parte fundamental en el tratamiento de muchas personas con enfermedad mental y que ha mejorado mucho su calidad de vida; sin olvidar que se complementa de otras terapias y otros enfoques. 

Propuestas de la ley favorables y a tener en cuenta:

1. Creación de programas específicos de salud mental (artículo 3) para la prevención, promoción  y atención, algo que no está legislado de manera específica, ya que no exixte un plan nacional para absolutamente nada relacionado con la salud mental. 
• Plan de prevención del suicidio (artículos 31 a 34). Si en algo coincidimos los psiquiatras es que hace falta abordar mejor este tema, lástima que no haya un "plan" en la ley, sino que se enfoca a la recopilación de datos (que ya se hace) y a la formación de colectivos.
•  Lucha contra el estigma. Fundamental.
2. Defensor del pacente (artículo 27): La figura de una persona que vele por los derechos de los pacientes en salud mental siempre es bienvenida, lo que sucede es que está planteado como una figura política sin formación previa en salud mental. Me parece que un defensor para toda una comunidad es una figura muy poco práctica, más aún si no tiene asignadas funciones cruciales como acudir a las comisiones judiciales que visitan a los pacientes en los hospitales cuando se realizan los internamientos involuntarios.
3. Iguladad en el acceso a las prestaciones y servicios (artículo 4), algo imposible de realiar actualmente con la sanidad dividida por autonomías. Las comunidades más ricas disponene de muchos más dispositivos y unidades que las más pobres, además de servicios más específicos. El acceso a los mismos está restringido, sin importar lo mucho que se pudiera beneficiar una persona que viva en una comunidad autónoma diferente a donde se encuentra el recurso público. Si esta ley sirve para que no haya este tipo de discriminación en el ámbito nacional, me parece muy acertado.
   También quisiera añadir que la igualdad en el acceso a prestaciones y servicios interviene mucho la lucha contra el estigma, porque es frecuente que las personas con una enfermedad mental sean peor atendidas en otras especialidades sanitarias, pudiendo retrasar diagnósticos orgánicos que pongan en peligro su vida. (Médic@s y enfermer@s, no discrimineis al paciente con enfermedad mental)
4. Derecho al uso de estrategias de decisión anticipadas me parece muy interesante y a potenciar (artículo 15). Muchas personas con enfermedad mental no están incapacitadas legalmente pues, a pesar de la cronicidad de su enfermedad, en los periodos libres de enfermedad están capacitados para la buena toma de decisiones personales y médicas. Plantear en estos periodos qué tratamientos y actuaciones se desean para que se tomen en aquellos momentos que la enfermedad no les permita el autogobierno, es algo muy importante. Se pueden elegir cuestiones sobre que tipo de fármacos se deben de usar, la autorización para recibir TEC... Continúa el artículo 16 con la elección de personas referentes, que en caso de incapacidad temporal transitoria, pueda tomar elecciones por él al estar informada de los deseos y forma de pensar del individuo afecto. No sería la jerarquía establecida de pareja, padres, hijos... establecida por ley, que en muchas ocasiones puede intervenir un familiar en conflicto con el paciente. 

 Propuestas de la ley que son un error:

1. Prohibir el uso de TEC y restringir el uso de neurolépticos (artículo 17). El TEC es una técnica segura, que empleada correctamente y en determinados casos puede ayudar a la mejoría del paciente. Lo mismo ocurren con los neurolépticos, su uso debe realizarse según ficha técnica. Preocupa mucho que una ley se centre en limitar tratamientos que han demostrado su eficacia y no trate en ningún punto en la multitud de pseudoterapias que abundan en el mundo de la salud mental. (Antipsicóticos sí, pero no son la panacea)
2. Comparar la contención mecánica con una técnica de tortura (artículo 21 y 25). Muy a nuestro pesar, en algunas ocasiones en que otro tipo de medidas han sido ineficaces es necesario contener al paciente para que no se haga daño a si mismo o a terceros. Esta contención debe realizarse con máxima garantía de seguridad para el paciente y siempre cesarla en el momento que haya pasado el peligro. La prohibición total de la contención es un objetivo irreal y peligroso, pues pone en peligro al personal sanitario. (CONTENCIÓN MECÁNCIA: El deseado e ¿irreal? objetivo 0.)
3.  Prohibir el internamiento involuntario (artículo 26). En este punto se observa la clara ignorancia de las leyes actuales para la protección de los pacientes incapaces. Hay varios supuestos en los que el psiquiatra ha de advertir al juez (LEC art. 763) de que va ha realizar un ingreso en contra de la voluntad del paciente (cierto es que se ha declarado inconstitucional y está pendiente de revisión aunque sigue en vigencia).
•  Paciente capaz que debido a afección psiquica no puede de manera transitoria dar su consentimiento.
• Paciente incapaz que va a ser ingresado o institucionalizado.
 

Es difícil hacer una ley que prevenga el suicidio si no se contempla la posibilidad de realizar ingresos involuntarios a pacientes en fase aguda con psicosis, cuya ruptura con la realidad en esos momentos dificulta la toma de buenas decisiones y tienen mucho riesgo de tener una conducta suicida. También es dificil evitar que el paciente se autolesione, llegando incluso a poner su vida en riesgo, si no se le contiene físicamente durante los periodos en que está más descompensado y agitado. También es difícil prevenir el suicidio si no se puede potenciar el tratamiento de un paciente depresivo con TEC o con antipsicóticos cuando otros tratamientos son ineficaces.

Una ley nunca debe de prohibir un tratamiento con eficacia demostrada, cuyo beneficio supera a los riesgos, pautado por un médico especialista en la materia.

 Los que han redactado la ley, como muchos compañeros míos comparten, nunca han estado en urgencias hospitalarias recibiendo a personas con gran agitación, no han tenido que tomar la desagradable decisión de contenerlos físicamente. No han visto a pacientes golpeándose con la cabeza contra la pared. No han escuchado a pacientes asustados y angustiados por las voces que oyen.

Grandes carencias de la propuesta de ley:

1. Aumentar el número de psiquiatras y psicólogos clínicos, para disminuir las listas de espera y poder hacer un programa real de prevención del suicidio. También esta medida evitará la medicalización de muchos problemas y un mejor ajuste de los  psicofármacos, evitando efectos secundarios indeseados.
2. Dotar por ley a las unidades de psiquiatría de personal suficiente y cualificado para evitar contenciones mecánicas. Es necesario que se disponga de más auxiliares, enfermeras especialistas, terapeutas ocupacionales..... Hablo de ENFERMERAS ESPECIALISTAS EN SALUD MENTAL. Una buena distribución del tiempo y sus actividades en las unidades psiquiátricas evita el aburrimiento, que pese a lo mal que suena, es caldo de cultivo de inestabilidad y de conductas poco saludables como el consumo de tabaco, el sedentearismo y ls conflictos interpersonales.
3.  Regular el TRATAMIENTO INVOLUNTARIO AMBULATORIO, para poder evitar el ingreso en unidades de agudos de muchos pacientes que por la falta de conciencia de enfermedad no toman regularmente su tratamiento, pero cuando lo hacen de manera continua se mantienen mucho más estables y la gravedad de sus recaídas es mucho menor. El tratamiento involuntario ambulatorio también permite a la persona mantenerse en su área y sin necesidad de traslado a otros recursos lejanos al domicilio.
4. Implementar por ley los recursos en los dispositivos residenciales: pisos tutelados, miniresidencias, unidades de media estancia y larga estancia. No todo los paciente pueden llevar una vida autónoma a pesar de las diferentes terapias y necesitan diferente supervisión para poder llevar a cabo las diferentes actividades básicas de la vida diaria. Dotar de medios no solo son infraestructuras, es dotar de personal cualificado para entrenar todas las habilidades psicosociales como llevar las tareas del hogar, relacionarse en ambientes normalizados, tener empleos protegidos, ofrecer ocio saludable y potenciar la actividad física. Para ello necesitamos de TERAPEUTAS OCUPACIONALES, TRABAJADORES SOCIALES, FISIOTERAPEUTAS. Ya está bien de amontonar pacientes en centros que no son adecuados a su grado funcional y a no darles buenas salidas cuando ha mejorado en su proceso terapéutico.

Podeis hacer leyes happyflowers y ponerle muchas pegatina de unicornis de colores, pero es no es lo que necesita la gente con una enfermedad mental grave. Necesitamos leyes que proteja de verdad, que piensen también en los aspectos malos de la enfermedad mental: el descontrol, la falta de autogobierno, la dependencia, la discapacidad para trabajar en puestos no adaptados, la violencia en el domicilio del paciente descompensado, la necesidad de evitar actos violentos, el suicidio y otras cosas que justifican que la enfermedad mental es la primera causa de muerte violenta en nuestro país y la primera causa de incapacidad laboral.

Como persona votante de la izquierda, ¡ofrecedme leyes de verdad!