martes, 9 de enero de 2018

Cambios cerebrales en la madre, la biología del vínculo.



La llegada de un hijo supone muchos cambios en la vida de los padres, somos conscientes de muchos de ellos, pero otros tantos vienen determinados por la biología y la evolución.


Vamos a describir en el siguiente artículo varios de los cambios por los que pasamos las madres de manera inconsciente pero que tienen gran repercusión para acoger y cuidar bien al nuevo miembro de la familia. Como mamíferos, al igual que otros animales, durante el embarazo sufrimos cambios hormonales que permiten el buen desarrollo del feto y, tras el parto, su correcta alimentación mediante la lactancia materna y su cuidado.  

La biología tiene mucho que ver con la manera en que cuidaremos a nuestros hijos, aunque evidentemente no es un factor exclusivo e influirán otros tantos como nuestra propia crianza y el entorno social en el que criemos a nuestros hijos; pero permitidme que el enfoque del artículo sea biologicista. 

El apego, algo fundamental en muchas especies y en todos los mamíferos, es fundamental para el buen desarrollo neuropsicológico y social del individuo; la evolución se ha encargado de que gran parte de esa información de cuidados correctos venga determinada por la genética, su traducción a cambios hormonales durante el embarazo y su influencia en la conducta de la madre.

El cerebro de la madre cambia a nivel anatómico.

Durante el embarazo, según los resultados Elseline Hoekzema y su grupo de investigación (1) el cerebro de la mujer comienza a modificarse debido a los cambios hormonales que se producen en su organismo. Se centraron en la investigación de la medida de volúmenes de determinadas áreas cerebrales antes y después del embarazo mediante resonancia magnética nuclear (RMN). Analizaron el cerebro de hombres y mujeres antes y después del primer embarazo, y un grupo control de personas nuliparas.

El principal cambio observado fue la disminución de la materia gris y la materia blanca del cerebro de la mujer tras el embarazo. La materia gris disminuyó en varias regiones (córtex frontal, corteza cingulada y corteza bilateral temporal e hipocampo); regiones que están implicadas en las relaciones sociales, la capacidad de comprender nuestro estado mental y el de los demás (es decir, la empatía o “teoría de la mente”).
 
En color las zonas de pérdida de sustancia gris en A) primiparas con concepción natural, B) primiparas con tratamiento de fertilidad y C) nuliparas. (1)

No debe interpretarse como una regresión de las capacidades del cerebro de la mujer, sino como parte de la flexibilidad y adaptación de este órgano para la nueva etapa de la mujer y, por qué no, como un mecanismo biológico que asegure la perpetuación de la especie hablando en términos evolutivos. En otros periodos de nuestra vida sufrimos otras “podas neuronales” debido a los cambios de concentración de las hormonas esteroideas, como en la adolescencia, que ayudan a eliminar sinapsis sobrantes y mejorar la funcionalidad del cerebro. 
Cambios hormonales durante el embarazo. Google.


Estos cambios observados explican la potenciación de la función de estas áreas, lo que ayuda a la madre a dar una atención más adecuada a la cría, que en nuestra especie además son especialmente vulnerables. Estimaron que estos cambios se mantienen durante dos años y luego se revierten. No son cambios sutiles, las investigadoras son capaces de clasificar con un 100% de acierto si el cerebro observado mediante RMN es de una mujer que ha pasado o no por un embarazo (2).

Bermúdez de Castro, que también habla de este estudio en su última obra (Pequeños pasos: Creciendo desde la Prehistoria) refiere que: “La naturaleza parece encargarse por sí misma de proporcionar a todas ellas (las madres) la capacidad mental necesaria para afrontar su maternidad” (3).

Pere Estupinyà, Erika Barba y Susanna Carmona. Fotograma del programa "El Cazador de Cerebros".
Susanna Carmona y Erika Barba (del equipo de investigación de Hoekzema) en el programa “El Cazador de Cerebros” (2) nos hablan del “Mommy brain”, término que explica la nueva forma de funcionar del cerebro de la madre para estar atenta a todo lo que puedan necesitar su bebé. Popularmente se dice que la mujer embarazada o la madre reciente tienen muchos fallos en la memoria, pero lo que realmente sucede es que focalizan su atención y memoria a cuestiones relacionadas con el cuidado de su hijo. La madre puede pasar hasta un 80% de su tiempo pensando en el bienestar de su hijo, dejando de pensar en sus propias necesidades.
Durante el estudio, se realizaron test al grupo de madres y al grupo control, sin encontrar cambios significativos a nivel cognitivo (memoria verbal) entre ambos grupos. Como mencionábamos antes, se ha observado que los cambios a nivel cerebral están relacionados con el vínculo, cuanto más placentero resulta el cuidado del niño, más cambios en la sustancia gris se producen. Este grupo de investigación también estudió a padres, pero por ahora no han observado cambios significativos en sus cerebros.



“El embarazo prepara al cerebro para que la madre haga mejor sus funciones” 
Erika Barba



Oxitocina, un ansiolítico para un mejor cuidado de la cría durante la lactancia.



Mamá rata junto a su cría.
No es el único estudio en el que se demuestra que nuestra propia biología nos prepara y ayuda a ser madres. La oxitocina es una hormona que está relacionada con el control de la agresividad y la ansiedad. Se ha demostrado en roedores que la administración de oxitocina en machos ayuda a disminuir la agresión y promueve conductas sociales, al reducir el miedo social y aumentar la confianza hacia otros sujetos. En hembras tiene el mismo efecto, pero además es una de las hormonas implicadas en el desencadenamiento del parto y la lactancia. En periodos de lactancia la oxitocina se “comporta” de manera especial en la madre, donde se ha constatado que por un lado la oxitocina mejora los cuidados la cría, al funcionar como ansiolítico; pero en contra de lo que cabe esperar, aumenta la agresividad de la madre hacia los machos, lo que ayudaría a la defensa de las crías (4).



En estudios con ovejas, se observó que ovejas a las que se les daba inhibidores de la oxitocina no desarrollaban conductas maternales y las nulíparas adquirían conductas maternales hacía crías cuando se les administraba oxitocina. Lo que refuerza la importancia de las hormonas para el desarrollo de un adecuado vínculo en mamíferos.



Conclusión:



El vínculo y el apego son fundamentales para el crecimiento y la maduración de las personas, está demostrado que malos cuidados en etapas tempranas afectan de por vida a las personas, pudiendo influir mucho en su salud mental y orgánica. Algo que será interesante analizar con mayor profundidad.



Nuestra biología mamífera nos ayuda mediante cambios hormonales a regular las funciones cerebrales para estar preparados para el cuidado de nuestras crías. Las hormonas no sólo se encargan de la parte física del cuidado, como la gestación y la lactancia, sino que nos ayudan a tener una conducta de especial cuidado con los más pequeños para que se críen en un entorno más seguro y cariñoso, donde desarrollar todo su potencial.



Pero, por supuesto, ni las hormonas, ni los volúmenes cerebrales por si solos asegurarán una infancia feliz.






Bibliografía:



(1)  Pregnancy leads to long-lasting changes in human brain structure. Elseline Hoekzema et al. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27991897


(          (3)  “Pequeños pasos: Creciendo desde la Prehistoria” (Drakontos) Jose Mª Bermúdez   de Castro José Mª y Elena Bermúdez de Castro López.

(4)  Papel de la oxitocina en la regulación de la agresión. Mercedes Martín-López et al. http://www.elsevier.es/es-revista-psiquiatria-biologica-46-articulo-papel-oxitocina-regulacion-agresion-S1134593416300859

domingo, 10 de diciembre de 2017

Las pamplinas del sueño americano y el coaching.

Hoy voy a hablar de la repulsa que me genera cierta parte del coaching, es una opinión puramente personal, sin datos que la respalden y que entiendo que muchos no compartan.
 
Como toda filosofía de vida, o como le queramos llamar, el coaching tiene cosas muy positivas que, aplicadas a determinadas áreas de la vida, están genial. El deporte es una de ellas, pues la superación y el trabajo en equipo son fundamentales para avanzar e ir adquiriendo nuevas habilidades. También es muy positivo para la maduración de algunas personas, pues en las últimas décadas se han patologizado muchos problemas innatos al ser humano y etiquetado como problemas de salud mental. 

El gran problema del coaching es su tufillo a sueño americano reinventado y maquillado para aquellos que sabían que era una patraña. Cuando se intenta aplicar el coaching a todas las personas y a todas las esferas de la vida se vuelve muy peligroso y alienante.

“Querer es poder” es el mantra número uno del coaching y puede estar bien en ciertas situaciones. Es muy adecuado responsabilizarse de la vida de uno y no echar balones fuera ante cada fracaso, sino comprender en que hemos fallado y qué podemos mejorar. Lo malo es usar ese mantra para todos los problemas y dificultades que surgen en nuestra vida.

Cada día es más frecuente que las empresas ofrezcan charlas y cursos de coaching a sus trabajadores, vendiendo querer tener gente más feliz y realizada en sus puestos de trabajo. La realidad es otra, pues acaba generando trabajadores que deben de callar y estar agradecidos por trabajar, personas que deben convertir a la empresa en el objetivo número uno de sus vidas. El coaching quiere trabajadores motivados y eficientes, que no se quejen, que no sean tóxicos. El coaching es un medio de silenciar al trabajador, de responsabilizarlo de las carencias de la empresa: “si no rindes o no llegas a los objetivos es porque no quieres, no te esfuerzas lo suficiente”. 


El trabajador silenciado no podrá luchar por las mejoras de su puesto de trabajo, no podrá ver que la conciliación con su vida personal y familiar es un derecho innato, mirará con malos ojos al compañero que pide derechos y rompe el “buen rollito” de la oficina, en vez de tragar mierda con gusto. Por no hablar del trabajador en paro, el cual acaba siendo responsable de su situación y no las políticas de desprotección laboral del estado y las empresas.

La persona silenciada por el coaching pensará que todo el mundo puede disfrutar en su puesto de trabajo, que es cuestión de motivación. Tenderá a pensar que en este país no hay trabajos denigrantes, con horarios y condiciones penosas. Creerá que la gente que trabaja 14 horas al día, por un sueldo mísero, puede disfrutar de ese entorno y que si no lo hace es porque no quiere, porque es negativo. Muchas veces el coaching nos quiere vender la moto de que siempre podemos seguir nuestros sueños y vocaciones, que todo es alcanzable, que tenemos libertad para elegir y progresar.

La persona alienada por el coaching siempre pondrá el ejemplo de aquella persona de entre un millón que salió de la pobreza y se convirtió en un empresario de éxito (uys, como en el sueño americano). Un ejemplo de que “el no, no existe” y que el pobre lo es porque no se esfuerza por salir de su situación. 

Entonces llega el coaching a la esfera de la vida personal, donde es más peligroso es aún. Algunos coachs simplifican la vida a una cuestión de actitud, sin importar tu tipo de personalidad, tus limitaciones socioeconómicas… Toda persona es salvable a través de un curso de coaching y ellos tienen la clave para ofrecerte una felicidad sin límites.

Que sí, que hay personas a las que le funciona el coaching y les aporta mucho para madurar, pero no pueden pretender que a todo el mundo le funcione y no reconocer las limitaciones de la vida real y de la propia persona.

Muchos coachs se sumergen en la tarea de tratar a personas con enfermedades mentales o trastornos de la personalidad, sin tener una formación adecuada. Hay muchos casos graves de intrusismo profesional. No se requiere una formación universitaria específica para ser coach, sólo hacer un máster dirigido por gurús del coaching.

Alinean a la gente para una felicidad impuesta, donde el sufrimiento y el modo de sobrellevarlo no tiene sentido. No siempre se puede transformar el sufrimiento o el tedio de la vida, hay veces que no queda otra que soportar, pero disfrazarlo para que no moleste a los demás es patológico. Es como vaciar de pobres las calles de una ciudad cuando hay unas olimpiadas, para que no lo vean los de fuera. Eso no soluciona y solo margina. Sin queja, muchas veces no hay mejora. La felicidad no es un continuo, la felicidad a veces está en saber que objetivos dejar porque son irreales e inalcanzables.



El coaching, como el sueño americano, es un privilegio para los privilegiados, para aquellos que nacen con muchas oportunidades y cualidades.

No hagamos religiones nuevas y menos para que los ricos se hagan más ricos. La miseria de este mundo no se puede ocultar ni con el sueño americano, ni con el coaching, al menos entre los no privilegiados y los que quieran abrir los ojos.

jueves, 30 de noviembre de 2017

CONTENCIÓN MECÁNCIA: El deseado e ¿irreal? objetivo 0.


La contención mecánica es un conjunto de técnicas de sujeción de pacientes para evitar auto y hetero agresiones, que se realiza principalmente en hospitales y centros residenciales. Actualmente la única indicación es preservar la integridad del paciente y de terceras personas, aunque hay que reconocer que se perpetúan otros usos como medida de castigo o de seguridad ante la falta de personal.

Hay diferentes tipos de contenciones, tantas como métodos para inmovilizar a una persona, pero no todos cumplen una serie de medidas que garantizan la seguridad del paciente. La contención ha evolucionado desde los pacientes encadenados a la pared o el mobiliario de manera perenne e inhumana, pasando por camisas de fuerza, vendas que actúan como cuerdas y, la más utilizada actualmente, un conjunto de correas adaptadas que se colocan de manera transitoria en la cama que ocupa el paciente. 
 
Paciente atado a la cama mediante cuerda o venda.

Pacientes con camisa de fuerza.



Cuando hablamos de contención mecánica también hablamos de MEDIDAS COERCITIVAS, que son aquellas que limitan los derechos fundamentales de las personas, en este caso el derecho a la libertad. Existe actualmente un fuerte debate sobre la idoneidad o no de estas medidas dado que pueden estar vulnerando los derechos de los pacientes. El internamiento involuntario en una planta de psiquiatría también se incluye dentro de estas medidas coercitivas, por lo que ambas medidas deben de estar reguladas por la ley y autorizadas por un juez, en los márgenes que da la ley (24h para avisar al juez y hasta 72 horas para que este lo apruebe o no). Aunque en el caso de la contención, dependiendo del juzgado se siguen diferentes pautas.

¿Cuándo y dónde se aplican sujeciones mecánicas?

-       Geriatría y residencias: comienzo por este campo porque muchas veces es el gran olvidado y donde se producen más irregularidades y muertes. Los ancianos tienen más posibilidades de desarrollar un delirium (del que hablaremos en una próxima entrada) durante su ingreso hospitalario debido al empeoramiento de su situación basal por enfermedad, además de empeorar el cuadro de demencia previa que pueda tener. Así se evitan caídas, agresiones, arrancamiento de vías y sondas… En las residencias, dada la falta de personal sobre todo por las noches, es una medida de “seguridad”.
-       Psiquiatría: es frecuente su uso en urgencias y en plantas de hospitalización de pacientes agudos en aquellos momentos que el paciente se encuentra agitado y/o con peligro de auto o heteroagresión cuando han fallado otras medidas de contención.
-       UCI: durante la estancia en cuidados intensivo, debido a la disminución del nivel de conciencia, se puede producir cuadros de desorientación y agitación que pueden hacer que el paciente se quite de forma no segura vías y sondas, a parte del riesgo de caída. 

Como evitar contenciones mecánicas en psiquiatría (y otras áreas):

1.    ¿De verdad no hay otra alternativa? Antes de dar por perdida la situación, primero hemos de haber intentado algún otro método que ayude a la persona en “escalada de agitación” a tranquilizarse por sus propios medios.
2.    Crear un ambiente adecuado: las urgencias del hospital suelen ser el sitio menos idóneo para crear un ambiente adecuado, estamos rodeados de enfermos, familiares, trabajadores, curiosos… que hacen ruido o se inmiscuyen en lo que sucede en el box de psiquiatría.
a. Intimidad: que salgan todas las personas que sobran, no es un espectáculo, se trata de una persona que está pasándolo mal. El personal que se quede debe estar entrenado y ayudar, no molestar.
b.   Tranquilidad: evitad ruidos innecesarios o el trasiego de personas, cerrad la puerta si es posible.
c.   Sala adecuada: cuidar la iluminación, mobiliario, temperatura… no suele depender de nosotros y suele ser difícil conseguirlo.
3.    Contención verbal: consiste en crear un ambiente en el que pueda el paciente expresar lo que le ocurre y poder tranquilizarse. Debemos usar un lenguaje calmado, sin gestos bruscos ni elevar el tono de voz. No se trata de “dar la razón como a los tontos” si el discurso no es coherente para ti, sino de empatizar con aquello que hace que se ponga tan nervioso y/o agresivo. 


ECHA A TODOS LOS MIRONES, a los que meten prisa, a los que recomiendan atar, pinchar, aplacar de manera brusca sin darle tiempo a la propia persona a relajarse. Personas poco formadas e implicadas son un detonante para que no funcione la contención verbal.
 
4.    Contención farmacológica: cuando la contención verbal no está funcionando y la persona continúa poniéndose más nerviosa y/o agresiva dar un fármaco ansiolítico-sedante puede ayudar en estas situaciones. Lo mejor es que el propio paciente acepte tomarlo cuando se le proponga. Lo preferible es vía oral y que la persona lo conozca, la dosis debe de ser suficiente pero sin llegar a producir un descenso del nivel de conciencia. Los fármacos inyectados son la última opción, más aún si no hay consentimiento pero la situación lo requiere.

5.    ¡NADA HA FUNCIONADO Y LA SITUACIÓN SE HA DESCONTROLADO!
a.    Habitación de aislamiento acolchada: en España son casi inexistentes, pero en otros países en los que no se realizan contenciones mecánicas son más habituales. Más adelante hablaremos de sus pros y sus contras.

b.   Reducción física con personal/seguridad para administrar medicación intramuscular: puede ser una medida previa a la contención mecánica, pero realmente es ya de por sí una contención mecánica “chapucera”.
6.    Nos quedamos sin más opciones… Pues habrá que investigar para ver que ha fallado en los pasos previos o descubrir nuevas opciones.
a.    Proyecto BETA (Buenas prácticas en la evaluación y tratamiento de la agitación): ayuda con un enfoque rápido y no coercitivo el tratamiento de los pacientes agitados. (Anexos en bibliografía, al final)
b.   Estudio EUNOMIA, propone varios principios para la regulación de las medidas terapéuticas y coercitivas que se realizan durante el tratamiento en urgencias o en la planta de psiquiatría de manera involuntaria.
Si tenemos que hacer una contención, hagámosla bien.

A día de hoy no disponemos de todas las herramientas a nuestro alcance para evitar todas las contenciones mecánicas, por lo que es necesario saber cómo hacerla correctamente para que el paciente sufra lo menos posible:
·    Sólo realizarla en caso de verdadera necesidad: compromiso físico del paciente y/o terceras personas.
·   Sigue el PROTOCOLO de tu centro, si no lo hay crear uno y revisa los procedimientos: Registro de la contención, uso racional de medicación...
·       Personal entrenado: que entienda que es una medida terapéutica transitoria y no una detención o castigo. Nada de vocabulario inadecuado o más fuerza de la necesaria, además de realizarla lo más rápido posible.
·       Usar material adecuado: no vendas, cuerdas o cualquier ocurrencia. Cama anclada al suelo para evitar vuelcos.
Contención de 5 puntos con material adecuado.
 
Sistema de cierre mediante "imanes".
·       Sujetar al menos de 3 puntos: cintura, una mano y el pie contralateral. Se evitan caídas y ahorcaduras.
Esta imagen puede ser muy dura, pero mejor recordar para no repetir el error.

·       Vigilar constantes y estado del paciente. Mediante cámara o personal que pase cada hora a comprobar cómo se encuentra. Asegurar buena hidratación, temperatura y confort.
·       Administrar medicación para evitar trombos. Otra de las complicaciones que puede sufrir una persona inmovilizada.
·       QUITAR LA CONTENCIÓN LO ANTES POSIBLE. Por ello el paciente debe de ser evaluado por el médico responsable cada turno (o menos) y decidir si mantiene o no la contención.

Reflexión personal sobre la contención mecánica:

Desconozco autor, pero el mensaje es claro:
Lo físico afecta a lo mental.


Las contenciones mecánicas no deberían existir, como no deberían existir muchas cosas que a priori son negativas para el individuo que las sufre. Las contenciones mecánicas no deberían existir porque pueden ser traumáticas para el paciente y muy desagradables de pautar para el médico responsable. La lista de motivos para dejar de realizarlas es interminable, la lista de justificaciones para realizarlas es escasa pero de gran peso.

Desde hace un tiempo deseaba hacer una entrada sobre la contención mecánica y sus implicaciones éticas-legales en la práctica clínica habitual, un tema muy debatido siempre en todos los foros de psiquiatría y que ha vuelto a estar presente hace unas semanas durante el Congreso Nacional de Psiquiatría. Aquí va mi opinión, con sus luces y sus sombras, sin pretender venderla como una verdad absoluta o relativa.

Las contenciones mecánicas no deberían existir, pero a corto y medio plazo no vamos a poder dejar de utilizarlas en determinadas situaciones clínicas. La contención no es un castigo (o no debería serlo) sino una medida para garantizar la seguridad del paciente y de las personas que le rodean en aquellos casos en que no se dispone de otra medida eficaz para ello, ES EL ÚLTIMO RECURSO, pero el gran problema radica en que muchas veces es el ÚNICO RECURSO, siendo este el primer punto en el que actuar para llegar a un objetivo cero (o muy cercano al cero).

La auto y hetero agresividad física y verbal existen en la psiquiatría, es habitual en nuestro día a día y se convierte en una de las situaciones más estresantes para médicos y pacientes. Resulta imposible crear un debate adecuado en el que se oculta o se minimiza la agresividad y sus consecuencias. 

Tampoco me parece correcto vender mundos idílicos en los que no hay contenciones, porque a cambio hay otras medidas que tampoco favorecen al paciente. La medicación tiene un límite de seguridad y no siempre es eficaz, las habitaciones acolchadas no impiden que el paciente se haga daño si se golpea sin cesar, dejar a alguien en esos momentos sin ningún tipo de contención solo puede provocar que se lesione. No disponemos de los medios ni del personal entrenado suficiente para poder dejar de aplicar esta medida, HAY QUE INVERTIR MÁS EN FORMACIÓN, PERSONAL E INSTALACIONES.

De lo que no hay duda es que las cosas se pueden hacer mejor para disminuir el número de contenciones y velar mejor por los derechos fundamentales del paciente; pero sin demonizar al profesional que ha de realizar una contención ni a la contención en sí.


BIBLIOGRAFÍA:


Desescalada verbal desde la perspectiva de la enfermería: Aquí 

Verbal De-escalation of the Agitated Patient: Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup: Aquí


Intervenciones alternativas a las medidas coercitivas en la agitación psicomotriz de origen psiquiátrico: Aquí



Psiquiatría y Ley: Guía para la práctica clínica. Coordinador: Francisco José Otero Pérez.  Edimsa.

Uso de medios coercitivos en Psiquiatría: retrospectiva y propuesta de regulación. Luis Fernando Barrios Flores. Derecho y Salud, vol 11, julio-diciembre 2013, pp. 141-163.  Aquí