Se amable

  SE AMABLE

Ese es mi nuevo mantra y lo que intento transmitir a los residentes y estudiantes que empiezan a rotar conmigo. 

Nunca sabemos qué nos podemos encontrar en una consulta (independientemente de la especialidad). No sabemos nada de la persona que cruza la puerta y viene en busca de ayuda. No sabemos por lo que ha pasado, por lo que está pasando y por lo que pasará. No sabemos cuánto tiempo puede llevar esperando esa consulta, ni cuánto ha podido empeorar desde que le derivaron. No sabemos cómo se sintió tratado por otros profesionales. No sabemos casi nada.

Se amable con esa persona que cruza la puerta de la consulta. No hagas juicios de valor de manera precipitada por mucha agitación que traiga, por muchos malos modos, por mucha exigencia que lance a través de sus primeras palabras. No digo que sea justo que nos llevemos los reproches de un sistema sanitario que tiene tantos déficits. No justifico que suframos ningún tipo de agresión. No. Pero se amable.

Se amable, ayuda a esa persona a contenerse, a comprender que tu trabajo y tu rol en la consulta es el de ayudarle con las herramientas que tenemos disponibles. Genera un reflejo empático, genera confianza. Algunos residentes y alumnos se han sorprendido de cómo pueden cambiar las cosas con amabilidad y tranquilidad. Porque no se gana nada echando leña al fuego*.

Se amable, con esa amabilidad que se traduce en transmitir que es bienvenido, que no tenemos prisa porque se marche, por despacharlo lo antes posible. Haz que sienta que lo que cuenta importa, tal vez no tenga a nadie que le escuche de verdad. 

Dale tiempo y date tiempo de hacer bien el trabajo**, de extraer la información de interés, de reflejar lo prioritario en la historia clínica, de pedir las pruebas necesarias. Se amable, explica el porqué de cada prueba que solicitas o de por qué le derivas a otro profesional. Comenta con amabilidad y honestidad las distintas opciones que hay de tratamiento (si es que las hay), dale tiempo a pensar. 

La alianza terapéutica comienza en la amabilidad, con el rostro que se encuentra el paciente por primera vez al entrar en la consulta. Tal vez la mirada amable y el saludo sea el primero de los actos médicos que realizamos a diario con cada paciente, no renuncies a él. Levanta la mirada, levántate, estrecha la mano. 

Se amable. También contigo. Permite que tu consulta sea un lugar agradable y con sentido. Porque de lo que se siembra, se recoge. Y se siembra y recoge del suelo que se pisa, no de arriba***.

* Podemos darle una explicación neurocientífica: las neuronas espejo. Domemos las nuestras para que no se contagien de las emociones de los demás y trasmitamos tranquilidad y confianza a la persona que tenemos enfrente. 

** Aunque vayamos mal de tiempo en la consulta (¿y cuándo se va bien de tiempo?), tardar un poco más y hacerlo completo y bien de primeras nos ahorrará luego mucho tiempo a todos. Aunque habría que escribir más cartas a los que gestionan los tiempos de consulta y los cupos de pacientes.

***De arriba ojalá recogiéramos más.

¿QUÉ ES LA ANSIEDAD?

¿QUÉ ES LA ANSIEDAD?

La ansiedad es una respuesta de nuestro organismo ante una situación nueva o amenazante. Esta respuesta es innata y ha ido desarrollándose a lo largo de la evolución en todas las especies. Cuando presentamos ansiedad nuestro cuerpo se prepara para huir o defenderse, por lo que hay un aumento de la tensión muscular, un estado de mayor vigilancia o un aumento de la tensión arterial o la frecuencia cardiaca. La persona también se puede sentir inquieta o con cierta incomodidad. La ansiedad no es mala, es un pequeño motor que nos empuja a adaptarnos a los problemas y retos del día a día.  Pero, cuando es desproporcionada o persiste en el tiempo, es cuando nos referimos a la aparición de síntomas de ansiedad en el contexto de un trastorno de ansiedad.  La sensación de malestar se agiganta y nos invade a lo largo de todo el día, estamos inquietos y se puede traducir en una tensión muscular continua, con temblores, sudoración o contracturas musculares. Llega la noche y muchas personas no consiguen descansar, les cuesta dormirse o se despiertan continuamente. Todo ello supone un desgaste tanto mental como físico, por lo que muchas personas están cansadas todo el día, como si acabaran de hacer una maratón. A nivel cognitivo estamos centrados en ese "peligro" por lo que es difícil concentrarse en otras tareas y puede aparecer una sensación de bloqueo, de no poder hacer nada. Cuando las personas sufren un trastorno de ansiedad acaban desarrollando estrategias para no tener tanta ansiedad, pero algunas de ellas empobrecen mucho su vida, pues suelen ser conductas evitativas para evitar las situaciones que mayor ansiedad les desencadena. Si no se trata a tiempo aparece ansiedad anticipatoria y conductas evitativas incluso en situaciones que previamente no habían supuesto ningún tipo de estresor.

CÓMO SE DIAGNOSTICA

El diagnóstico de la ansiedad es clínico, es decir, se basa en la identificación de los distintos síntomas que la conforman y la evolución del proceso. Cada vez hay una mayor sensibilización sobre los trastornos de ansiedad por lo que sus síntomas son mejor identificados y su diagnóstico se hace de manera más precoz. 
Además, la ansiedad está relacionada con otras patologías, pudiendo ser un desencadenante, producir una peor evolución de la otra enfermedad o, no hay que olvidarlo, la ansiedad puede ser síntoma de otra enfermedad y no de un trastorno psiquiátrico. Esto es muy importante a la hora de enfrentarse a un paciente con ansiedad, porque hay que hacer un buen despistaje de enfermedades endocrinas y cardiacas que pudieran justificar la clínica de ansiedad. Por otro lado, la mayoría de personas conoce las crisis de ansiedad o los ataques de pánico, que son muy llamativos pues la persona presenta un cortejo importante de síntomas físicos como palpitaciones, sudoración profusa, temblores, sensación de ahogo o dolor en el pecho, la persona puede pensar en ese momento que va a morir o que va a perder el control. Pero, cuando los medios se refieren a los síntomas "silenciosos", describen síntomas de ansiedad menos conocidos como pueden ser la facilidad para fatigarse, la dificultad para concentrarse, problemas de sueño o irritabilidad persistente. 

TIPOS DE TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Existen distintos tipos de trastornos de ansiedad, según la etapa del desarrollo evolutivo de la persona que lo padezca y según los síntomas asociados. Ya en la etapa infantil las personas pueden presentar ansiedad, algo que muchas veces es desconocido. Los niños pueden presentar un trastorno de ansiedad por separación, desarrollando un malestar desproporcionado a su edad cuando se van sus principales figuras de apego, con pensamientos de que algo malo les puede ocurrir. Mientras más pequeño es el niño, más dificultades va a tener para explicar lo que le sucede, por lo que muchas veces los síntomas que se observan pueden ser rabietas o somatizaciones, como dolor de barriga, vómitos o cefaleas. También se da en niños el mutismo selectivo, que impide expresarse verbalmente en situaciones sociales específicas, como el cole o una actividad extraescolar, con una comunicación totalmente normal en otros ámbitos.  Existen trastornos de ansiedad que están acotados a situaciones muy concretas, son las conocidas fobias y son realmente el trastorno más frecuente en la población general. Dependiendo del objeto que la desencadene puede producir mayor o menor repercusión en la persona; no es muy problemático en nuestro entorno la fobia a arañas, pero si a perros, pues estos segundos nos los encontramos a cada paso por la calle. Algunos trastornos de ansiedad se dan por "picos", sin presentar ansiedad la mayor parte del día, pero sufriendo ataques de pánico de manera repentina. En cambio, el trastorno de ansiedad generalizada consiste en una ansiedad continua a lo largo del día, por una preocupación desproporcionada por problemas propios o de familiares, tanto en el ámbito personal, como laboral o escolar. Las personas que lo sufren pasan gran parte del tiempo dándole vueltas a las mismas cuestiones, sin tener capacidad de actuación, lo que les dificulta la realización de otras tareas de su día a día. Se sienten agotados e irritables, con una sensación de impotencia. La mayoría de problemas por los que están preocupados son reales y pueden ser graves, lo que hace que normalicen ese malestar porque "cómo no van a encontrarse mal con los problemas que tienen". Eso puede hacer que se tarde mucho en consultar a un profesional.

QUÉ TRATAMIENTOS EXISTEN PARA LA ANSIEDAD

Existen multitud de tratamientos que se pueden ofrecer en las Unidades de Salud Mental. La psicoterapia y las técnicas de relajación son una parte del tratamiento que van a ayudar al paciente a medio y largo plazo a mejorar de los síntomas de ansiedad, mejorar su sensación de autocontrol y saber gestionar mejor sus emociones y la estructuración de su día a día. Seguir unas rutinas diarias saludables también ayuda a mejorar los síntomas: hacer actividad física, comer adecuadamente y dormir las horas necesarias es muy importante. Cuando no se logra realizar estas estrategias por la intensidad de los síntomas o el estilo de vida, es cuando nos planteamos la intervención farmacológica. El principal tratamiento es a través de los antidepresivos, que no solo son útiles para la depresión, sino para otros muchos trastornos. Los ansiolíticos, como las benzodiacepinas, pueden ser una ayuda al inicio del tratamiento cuando los síntomas de ansiedad son intensos o como apoyo en los momentos de crisis, pero su prescripción en general debe estar limitada a los periodos de crisis, como medicación de rescate o en una pauta de unos 2 meses como máximo hasta que los antidepresivos hagan efecto. Es importante conocer los hábitos de consumo de tóxicos en estos pacientes pues muchos, debido a la ansiedad, han aumentado el consumo de tabaco o consumen alcohol para aliviar los síntomas. El tratamiento tiene que tener en cuenta también estos aspectos y el médico debe tener una especial sensibilidad para que la persona no se sienta juzgada. Cuando los síntomas no remiten debemos volver a reevaluar al paciente, para estar seguros de que "solo" es ansiedad y no hay otra patología médica asociada, antes de comenzar a utilizar otro tipo de tratamientos como los neurolépticos o los anticonvulsivos, utilizados en nuestro campo para estabilizar el ánimo o regular conductas. Es muy importante que los profesionales trabajen coordinados, den pautas que no se contradigan y el mensaje sea claro y sencillo, porque hasta que el paciente no mejore un poco, le puede resultar abrumadora tanta información.

Este es un blog divulgativo, que pretende acercar al publico general información sobre los distintos problemas de salud que tratamos los psiquiatras. Si crees que puedes tener algún problema de salud, consulta con tu médico de referencia. 

"El don de la terapia" de Irvin D. Yalom

 Recomendado para: terapeutas jóvenes y a los pacientes.

La terapia psicológica entraña para muchos un enigma. Acudes a una persona para que desenrede tu interior, para que de luz a las partes más oscuras de tu mente. ¿Cómo lo consiguen los terapeutas? Para muchos pacientes es un misterio y dan una respuesta casi mística su proceso terapéutico.

Irvin D. Yalom a través de este libro nos acerca en qué consite realizar terapia desde el punto de vista del terapeuta. Una visión muy enriquecedora tanto para terapeutas jóvenes como para pacientes, pues se explica a través de diversas pinceladas cuales son las herramientas de las que se vale el terapeuta para crear un vínculo con el paciente y así conseguir un cambio.

Yalom recalca una y otra vez que lo más importate de la terapia es la relación humana que hay en ella, dos personas (o varias si es grupal) que se encuentran en un espacio y se abren la una a la otra. Y la otra a la una, pues eso es necesario para que la relación sea autentica, sin que signifique mezclar los roles de terapeuta y paciente. Ambos inician un viaje de crecimiento. 

Viajar en compañia de otro significa compartir mucho tiempo juntos. El primer temor del paciente es que ese tiempo pueda resultar repulsivo, cansino o desagradable para el terapeuta. Debe exponerse y compartir los aspectos que cree más desagradables de el mismo, por lo que es normal que esta apertura no se produzca en las primeras sesiones, y si no se crea un vínculo adecuado, seguramente no se produzca nunca. Yalom explica como conseguir eliminar esas barreras.

Pero el terapeuta se sumerge también en una relación en la que se expone como profesional y como persona. No es impermeable a los problemas humanos, él también los sufre, también tiene puntos oscuros y debilidades. El terapeuta también viaja y siente afecto por el paciente, pero ha de ser capaz de saber hasta que punto ser afectuoso sin propaparse, pero haciendo participe de esa contratransferencia al paciente. ¿Acaso no se replican los problemas de relación del exterior del paciente en la relación con su terapeuta?. También cometerá errores con el paciente que deberá admitir. Y a través de esta relación llegará el cambio.

Creo que este libro es una forma buena para los no psicólogos de iniciarnos en lo que es la terapia. Recuerdo cuando de residente preguntaba a los residentes de psicología en que consistía su trabajo y les costaba contestar, seguramente porque es muy difícil explicar todo este proceso de manera breve. Ojalá hubiera estado en mis manos en esa época, pero me toca recorrer esta parte de mi camino profesional un poco más tarde. 

Título: "El don de la terapia"

Autor: Irving D. Yalom

Editorial: Planeta.

Edición: Primera edición de Planeta. Septiembre 2018. (Yalom 2002).

Yo trabajo con MI paciente y no con un usuario.

 

Yo tengo pacientes y no usuarios. Sé que no está de moda, sé que muchos reivindican llevar al ostracismo la palabra paciente, tal vez creyendo que su significado es una cuestión de paternalismo del pasado y de abusos que se hayan podido cometer. Pero ¡que lejos están del sentir de su médico!

Según la RAE, paciente es una persona que padece física y corporalmente, y especialmente quien se halla bajo atención médica. Habría que añadir que padece psicológica o mentalmente, si nos ponemos puristas de la dualidad mente-cuerpo; me vale física y corporalmente, porque las enfermedades mentales se sufren también en las entrañas y las fisicas también hacen sufrir el alma. Yo atiendo a pacientes.

paciente

Del lat. patiens, -entis, part. pres. act. de pati 'padecer, sufrir', 'tolerar, aguantar'.
1. adj. Que tiene paciencia.
2. adj. Que manifiesta o implica paciencia.
3. adj. Fil. Dicho de un sujeto: Que recibe o padece la acción del agente. U. t. c. s. m.
4. m. y f. Persona que padece física y corporalmente, y especialmente quien se halla bajo atención médica.
5. m. y f. Persona que es o va a ser reconocida médicamente.
6. m. Gram. Expresión gramatical que corresponde al elemento que recibe la acción del verbo; p. ej., la cerradura en Los ladrones rompieron la cerradura.

Yo trato con mi paciente. Las administraciones con números. Mi paciente no es un número, es una persona que en unas determinadas circunstancias ha desarrollado una enfermedad. Mi paciente viene a sentarse en mi despacho para desnudarse, para que le acompañe, no para que le despache. A los pacientes no se les despacha, a los usuarios sí. 

Usuario, según la RAE, es quien tiene derecho de usar de una cosa ajena con cierta limitación. Ya empezamos mal, si la Sanidad (y más aún la Salud Pública) es un ente ajeno a la persona, el usuario no debe de opinar, proponer y colaborar. Que coja su barra de pan y se vaya. Si es solo usuario y solo usa. ¿Dónde dejamos la relación médico-paciente? Ya no tendremos que sentarnos cara a cara y buscar soluciones, ya no necesitará ser acompañado en su sufrimiento cuando no tengamos ningún producto con el que despacharle que le ayude para alguna dolencia, no podrá quedarse esos minutos cuando lo único que necesita es contar sus preocupaciones sin ser juzgado. Ser usuario requiere respuestas y soluciones inmediatas, la paciencia y el paciente se queda fuera de ese modelo. 

usuario, ria

Del lat. usuarius.
1. adj. Que usa algo. U. m. c. s.
2. adj. Der. Dicho de una persona: Que tiene derecho de usar de una cosa ajena con cierta limitación. U. m. c. s.
3. adj. Der. Dicho de una persona: Que, por concesión gubernativa o por otro título legítimo, goza un aprovechamiento de aguas derivadas de corriente pública. U. t. c. s.

Esto nos acaba conduciendo a que el usuario sea cliente. El término cliente, que también se propugna candidato en esta locura dialéctica, sinceramente me niego a usarlo. La salud se está mercantilizando y es un gran error. El mercado exige beneficio y si el cliente no lo puede dar pues, o bien se le deja de lado, o bien se le engaña vendiéndole cosas que o no le ayudan o no las necesita. Una relación clientelar acaba poniendo precio a cada gesto del profesional y a cada necesidad del cliente. Se puede pagar más o menos por la duración del servicio, por el lugar donde se produce, por la decoración, por la sonrisa al llegar, por esperar de pie o sentado, solo o acompañado... Parece una exageración, pero solo hay que indagar un poco en las facturas médicas del sistema estadounidense de salud. En España la cosa por suerte es muy diferente, hasta con los seguros privados, que buenos son para el que se los puede permitir sin que con ello perjudiquemos a la Sanidad Pública, fundamental para una salud colectiva que beneficia a TODOS.

cliente, ta

Del lat. cliens, -entis.
Para el f., u. t. la forma cliente en acep. 1; en acep. 2, u. solo cliente.
1. m. y f. Persona que compra en una tienda, o que utiliza con asiduidad los servicios de un profesional o empresa.
2. m. y f. Persona que está bajo la protección o tutela de otra.
3. m. Inform. Programa o dispositivo que solicita determinados servicios a un servidor del que depende.

cliente-servidor
1. m. Inform. Modelo de comunicación entre computadoras conectadas a una red, en el que una de ellas, llamada servidor, satisface las peticiones de otra, llamada cliente.

Cuando un cliente solo usa los productos baratos, porque no se puede permitir algo caro, es invitado a salir pronto del local. Si vas a un restaurante con un euro y con mucha hambre, te tomas una coca cola y amablemente, al rato, te invitarán a consumir algo de verdad o marcharte. El restaurante tiene sus gastos y es un negocio. Hace bien en buscar a otro que si consuma lo que necesita para cubrir gastos. En la Salud funciona igual, si el cliente solo usa los productos baratos, el mercado preferirá darle de lado y quedarse con aquellos que puedan gastar mucho y dar mucho beneficio. El resultado no es la salud del cliente, sino el beneficio de la empresa. Por ello me niego a llamar clientes a mis pacientes, me niego a vender packs de suscripción a mis servicios. La Medicina no la puedo concebir en esos términos cuando es un derecho fundamental de la persona. No trato de demonizar la medicina privada, hay que enfocarla bien y no olvidar nunca que tienen pacientes y no clientes.

Elegir ser paciente o usuario/cliente también nos lleva a otras cuestiones sobre resultados esperados y exigidos. Si no es patientis (que sufre, que padece, que tolera y que aguanta) sufrirá la persona enferma el doble: la injusticia de pensar que es un usuario al que le van a poder atención a sus males o peor aún, asumirá el papel de cliente exigiendo la solución porque la paga, sin poder comprender que este binomio médico-paciente le tocará padecer, tolerar y aguantar tanto su enfermedad, como las limitaciones de su médico, las limitaciones de los tratamientos actuales, las limitaciones del avance científico y las limitaciones de la cartera de servicios del sistema sanitario. Aquí además poco importa que sea público o privado, porque si no hay cura o tratamiento que atenúe los síntomas, da igual cuanto puedas pagar. Cuando no haya cura instantánea, se marchará enfermo y enfadado.

Yo trabajo con mis pacientes. Y digo MIS pacientes. No soy dueña de nada, no soy paternalista, pero ese adjetivo posesivo tiene muchas connotaciones en la relación médico-paciente. Primero, lejos de lo que se pueda pensar, indica un tratamiento de respeto a la persona que está delante de mí. No es un cualquiera. Estamos destinados durante un periodo a que yo me responsabilice de parte de su sufrimiento y le acompañe, me responsabiliza a estar actualizada, a proponerle el mejor tratamiento, a proponerle las mejores alternativas si falla ese tratamiento. Me debo de responsabilizar de coordinarme con otros profesionales y que mi paciente no se sienta perdido, no se sienta despachado y comprenda el por qué de ese recorrido terapéutico. Me obliga a respetar sus opiniones y preferencias, a escucharle, a respetar si acepta o no lo que le propongo y no dejarle tirado por ello. Mi paciente me hace asumir mis limitaciones, las de la medicina y la ciencia; y hace que deba de sacar el tiempo necesario para explicárselo, para que luego no sea víctima física, moral o económica de otros sin escrúpulos que le querrán vender sangre de unicornio.

mi²

Apóc.
1. adj. poses. 1.ª pers. mío. U. ante s. U. con valor definido. Mis recuerdos.
2. adj. poses. 1.ª pers. coloq. Antepuesto a un nombre propio, aporta valor afectivo o enfático. Es igualito a mi Santiago.
3. adj. poses. 1.ª pers. Mil. Antepuesto a un nombre de grado militar, indica tratamiento de respeto al dirigirse a un superior. Mi coronel.

Por todo ello, seguiré usando el término paciente. Mi paciente. Y ejerceré una actividad clínica, que si os pica la curiosidad, viene del griego y significa "propio del lecho", porque el clínico se sienta junto al paciente en su lecho y le acompaña en la enfermedad y la salud.

 

Estoy deprimido, ¿debo tratarme con antidepresivos?

Los antidepresivos son un grupo heterogeneo de fármacos cuya utilidad más conocida es para tratar los trastornos depresivos, pero su uso está recomendado para otras muchas enfermedades como los trastornos de ansiedad, los trastornos de pánico o el trastorno obesivo compulsivo. Aquí surge la primera controversia, seguir llamándo antidepresivos a un grupo heterogéneo de fármacos que no sirven exclusivamente para tratar la depresión, y otras no resulta útil para tratar síntomas depresivos.

El primer antidepresivo fue la isoniazida, que se utilizaba como tratamiento para la tuberculosis. De manera casual se observó que los pacientes tratados con esta sustancia y que estaban deprimidos mejoraban su estado de ánimo. Jean Delay describiría estos efectos en 1952. La isoniazida no se usa en la actualidad como antidepresivo, pero fue fundamental para el inicio de la investigación para el desarrollo de otros antidepresivos: sustancias que interactuaban en las sinapsis neuronales regulando las neuroaminas (un tipo de neurotransmisor) y reduciendo los síntomas depresivos. 

De manera casual se descubrió que los pacientes con tuberculosis y síntomas depresivos mejoraban de la depresión al tratarse con isoniazida. Delay comunicaría sus observaciones en 1952 y abrió una nueva vía de tratamiento para la depresión.

Actualmente los antidepresivos más utilizados son los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, con uso desde los 90) que son muy seguros, usando los otros tipos de antidepresivos cuando no hay respuesta o no se toleran los efectos secundarios. Los antidepresivos triciclícos tenían un riesgo potencial de muerte por sobredosis, un efecto que se ha extendido erroneamente a los ISRS, existiendo mucho miedo de recetar estos fármacos a personas con depresión e ideación suicida, cuando precisamente reducen  el riesgo de muerte por suicidio. 

Cuando una persona tiene una serie de síntomas depresivos prolongados en el tiempo e intensidad suficiente, su médico o su psiquiatra se puede plantear el uso de antidepresivos para mejorar su estado de ánimo y combatir otros síntomas de la depresión. La gran cantidad de información que encontramos en redes nos pueden hacer dudar sobre la recomendación que nos han hecho, sobre la efectividad de este tipo de fármacos, sobre la seguridad de tomarlos y otras cuestiones que iremos resolviendo.

Estoy deprimido, ¿debo tratarme con antidepresivos?

El tratamiento con antidepresivos está recomendado en el trastorno depresivo mayor como primera linea de actuación junto a la psicoterapia. Esta no es solo la única línea de actuación, pues también es importante tratar causas estresoras esternas que puede favorecer la aparición de la enfermedad, pero que no siempre son tratables desde una consulta de psiquiatría o psicología (factores como el estrés familiar, el desempleo o la discriminación social). 

El antidepresivo en el trastorno depresivo mayor ayuda a que la persona se recupere antes de los síntomas, reduce el riesgo de suicidio y reduce las recidivas de la enfermedad en pacientes crónicos. También ayuda a disminuir muchos síntomas como la ansiedad, la sensación de bloqueo mental y la desesperanza para que el trabajo psicoterapéutico sea más eficaz.

No es obligatorio tratarse con antidepresivos, pero en muchos trastornos con síntomas graves mejora mucho el pronóstico a corto y largo plazo. Por ello los recomendamos siempre como tratamiento de primera línea en los casos graves y moderados. Rechazar el tratamiento farmacológico no supone rechazar el seguimiento por psiquiatría. A veces el paciente prefiere esperar a iniciar el tratamiento, por si de otro modo consigue encontrarse mejor. Tomar o no antidepresivos tampoco es incompatible con hacer un tratamiento adecuado de psicoterapia. Lo ideal es que el psiquiatra y el psicólogo estén en contacto para dar el mejor tratamiento, ya que el tramiento combinado es el mejor que existe.

He empezado a tomar un antidepresivo pero no me hace efecto.

Los antidepresivos son fármacos que no hacen efecto en las primeras semanas, normalmente hay que esperar 2-3 semanas para comenzar a notar los primeros sintomas de mejoría. Se ha observado que a mayor gravedad de sintomas suele haber más respuesta al fármaco. 

Así que es normal que los primeros días no notes nada, aunque quizás si alguno de sus síntomas secundarios, que suelen ser leves y transitorios. Una subida gradual de la dosis ayuda mucho a que estos sean leves y tolerables. 

Los antidepresivos con perfil más sedante si son más rápidos de actuar en la mejora del sueño y la reducción de la ansiedad. 

Motivos por los que puede no ser eficaz el antidepresivo:

1. La persona deja de tomarlos porque no le sienta bien. Los antidepresivos puede producir efectos secundarios tolerables o no, por lo que es importante conocerlos y empezar la toma de medicación con dosis bajas para mejorar la tolerancia. La mayoría de síntomas secundarios no son graves y disminuyen a las pocas semanas. Pero si no es así, puede ser recomendable dejar el tratamiento, bajar la dosis y/o sustituirlo.
   
2. La toma de otros fármacos o sustancias interaccionan con el metabolismo del antidepresivo y reduce su eficacia. Hay que tener en cuenta todo fármaco o producto que se toma para evitar interacciones o seleccionar un tipo u otro de antidepresivo.
3. No se toma en dosis adecuadas. La toma por debajo de las dosis terapeuticas recomendadas impide que el antidepresivo sea eficaz, hay que tenerlo en cuenta cuando se comienza con dosis bajas para evitar los efectos secundarios pues quizás se tarde más de 3-4 semanas en llegar a concentraciones adecuadas en el organismo.
4. El diagnóstico es erróneo. La falta de respuesta a estos fármacos nos obliga a replantear el diagnóstico y el tratamiento.
5. El fármaco no es metabolizado adecuadamente por el organismo.  
6. El antidepresivo no es eficaz. Y punto. Lo describo así de tajante porque hay un porcentaje no despreciable que estando bien diagnosticados (o eso creemos con las limitaciones actuales) y tomándolo correctamente no consiguen ningún tipo de respuesta.
   

Si no hay respuesta parcial a las 4-6 semanas, o hemos suspendido el fármaco por los efectos secundarios, debemos cambiar a otro tipo de antidepresivo. En respuestas parciales puede ser conveniente subir la dosis. Aunque la efectividad de los antidepresivos es similar, cada uno es una molécula diferente que puede interaccionar mejor o peor en los receptores neuronales de la persona con depresión.

Imagen extraída de presentación de JM Montes. Evolución de cuadro depresivo tratado con antidepresivos.

Se calcula que la mitad de los pacientes responden al primer antidepresivo a dosis medias, la otra mitad debe de probar a subir la dosis u otros tratamientos por inteficacia o intoleracia. Responder no significa que se eliminen todos los síntomas, hay que esperar varias semanas más (a veces meses) para que la respuesta sea completa (remisión), y en esta ocasión, no tantos pacientes como quisieramos la alcanzan de manera plena. Pasado el tiempo suficiente y con una mejora funcional podemos hablar de recuperación. Una retirada antes de tiempo del tratamiento farmacológico puede suponer una recaída. Por ello, consulta siempre con un profesional para hacer cambios en tu tratamiento. 

Pero, ¿son seguros los antidepresivos? ¿me voy a enganchar?

Los antidepresivos son seguros, sobre todo los más utilizados a día de hoy, los ISRS. La utilización de los otros tipos como los IMAO o los tricíclicos se justifica por la falta de respuesta a los primeros o para determinadas enfermedades que su uso es de primera línea.

Son seguros, sí, pero producen efectos secundarios:
- Las primeras semanas es frecuente tener ansiedad, molestias gástricas y alteraciones del sueño, que son menos percibidos si se inicia con dosis pequeñas. También pueden aparecer pesadillas o sueños raros, un efecto menos común pero que puede producirse durante más tiempo.
- La cefalea es otro síntoma que se asocia a la toma de antidepresivos en un 20%, aunque cuando se compara con el placebo la cifra solo difiere en un punto.
- Disfunción sexual: como anorgasima y disminución de la líbido. Aparece en un alto porcentaje de pacientes, más del 50%. No depende de la dosis y dura lo que dure el tratamiento. El cambio a otra familia de antidepresivos puede ser la única solución.
- Problemas cardíacos: en personas con problemas de corazón es importante realizar un electrocardiograma pues puede producir un alargamiento del QT (conducción eléctrica del corazón), este alargamiento no produce síntomas, pero en personas con problemas cardíacos si que hay que hacer una monitorización. Actualmente hay varios antidepresivos sin efectos sobre el corazón. 

No enganchan (también hay controversia). No. Otra cosa es que se suspendan de golpe y no de manera gradual por lo que pueden producir un "sindrome de abstinencia" con náuseas, vómitos y reactivación de síntomas depresivos. Una vez desaparecen los síntomas se recomienda tomar el tratamiento durante 4-6 meses más, pudiendo prolongarse a más tiempo si en cuadros anteriores fue necesario tomar la medicación durante más tiempo. Hay personas que se beneficiarán de tomar de manera crónica a dosis bajas el fármaco una vez desaparezcan los síntomas para evitar recaídas y que sean menos graves.

Vale, vale, pero ¡si dicen que no se conoce el mecanismo de acción!

Sí se conoce el mecanismo de acción de los antidepresivos, actúan sobre receptores en el sistema nervioso central, ayudando a regular la concentración de serotonina, noradrenalina, histamina y otros neurotransmisores. La cuestión es que a día de hoy la depresión no se puede explicar únicamente por una alteración en el funcionamiento de los receptores neuronales y la concentración de neurotransmisores (teoría monoaminérgica). Si solo se debiera a esta cuestión, una simple pastilla nos solucionaba la enfermedad en todos los casos (que los hay). 

La depresión se puede deber (y se debe) a otros muchos factores como los psicosociales: familia, trabajo, eventos traumáticos... (¡la perdida de uno de los progenitores antes de los 11 años es el suceso vital más asociado con desarrollar una depresión!); los genéticos (mayor riesgo si familiares tienen depresión o trastorno bipolar); los cognitivos-conductuales (como tener distorsiones cognitivas depresógenas) o que sea debida a otra enfermedad médica. Pero creo que de todo esto sería mejor hablar en una entrada a parte.

En conclusión:                     Estoy deprimido, ¿debo tratarme con antidepresivos?

Es una decisión del paciente, tuya y solo tuya. Aquí aportamos información sobre una serie de fármacos que son aliados para el tratamiento de la depresión. No son el único tratamiento, se pueden tomar en combinación a otros tratamientos que se han demostrado eficaces como la psicoterapia. 

En la toma de esta decisión debes de tener en cuenta la gravedad de tus síntomas, tus circunstancias y preferencias. Tienes derecho a aceptar el tratamiento, a rechazarlo y a concluirlo cuando lo desees, pero lo mejor es que siempre sea con la ayuda de un psiquiatra o médico que supervise tu caso.