Efecto Werther y efecto Papageno, las dos caras de la moneda en el suicidio

Goethe, el famoso escritor alemán del siglo XVIII, escribió en 1774 la novela "Las cuitas del joven Werther". Una novela epistolar, con tintes autobiográficos, que catapultó al entonces desconocido escritor a la fama. A través de cartas, Werther cuenta a un amigo su sufrimiento por un amor inaccesible que termina finalmente con el suicidio del protagonista. Muchos jóvenes de esa época, imitando al protagonista de la obra, decidieron suicidarse como solución a sus problemas por lo que el libro llegó incluso a prohibirse en varios países. Los jóvenes se vestían con chaleco amarillo, pantalón azul y botas, tal como vestía el protagonista en ese trágico momento, después se disparaban.

200 años más tarde, el sociólogo David Phillips, investigando el aumento de suicidios que acaecían el mes posterior tras aparecer en portada algún suicidio en noticiarios importantes, propuso el término "Efecto Werther" para este repunte de muertes suicidas.  La muerte de Kurt Cobain o Marilyn Monroe han sido el paradigma de esta teoría, por los suicidios que se produjeron tras sus muertes. Hay datos que apuntan un incremento de un 12% de muertes por suicidio tras la muerte de Monroe, por otro lado tras la muerte del músico varios adolescentes se suicidaron con notas de despedida en las que le mencionaban. Evidentemente esta no es la causa fundamental de estos suicidios, aunque quizás si un precipitante en aquellos seguidores con depresión e ideas autolíticas. Puede ser que se adelante en el tiempo algo que tarde o temprano iba a suceder. La manera de abordar la noticia sobre el suicidio también puede influir en crear o no el efecto Werther, eliminando el sensacionalismo y abordándolo de una manera más profesional. Debe evitarse glorificar o mitificar las muertes por suicidio, para prevenir este tipo de muertes en personas más sensibles y melancólicas que vean en esta acción una salida a sus problemas. Estudios de decada de1990 y 2000 en Korea, apuntan que hay un aumento de estas muertes los dos meses siguientes a la muerte de una celebridad (1). También tras el suicidio del futbolista Robert Enke, que se arrojó a las vías del tren y fue arrollado por un tren, muchas personas eligieron ese método para quitarse la vida (2).  Muchos expertos rechazan que se produzca un aumento de muertes, aunque si reconocen que se puede imitar el método de suicidio cuando previamente había planificación suicida al observar su eficacia. En los últimos años han muerto otras estrellas mediáticas sin que se haya hablado de un aumento de la incidencia de suicidio, por lo que tal vez es cuestionable si realmente existe un efecto llamada cuando se publica este tipo de noticias en los medios. Ahora tocaría hablar de ética periodística y el "Efecto Papageno", que es lo contrario del efecto Werther. Emitir en medios testimonios de personas que habían planeado suicidarse y finalmente descartan el plan porque encuentran alternativas mejores para seguir luchando, produce una disminución de las tasas de suicidio. El nombre, Papageno, también se debe a un personaje, esta vez el de la opera de Mozart,"La flauta mágica". Papageno desea quitarse la vida, pero unos espíritus infantiles le convencen de lo contrario. Tal vez, ante la muerte de alguna celebridad, sobre todo en población juvenil, debamos de tener más cuidado en la evaluación del riesgo de suicidio en pacientes con ideas de muerte.

Nuestra cultura está basada en la filosofía de la Antigua Grecia y el culto cristiano, que han clasificado el suicidio como una conducta censurable. Durante muchos siglos se ha condenado a los suicidas y sus familias a prácticas vejatorias, desde no poder dar sepultura según las costumbres y creencias de la época, a mutilar y lesionar el cadáver debido a supersticiones en las que si no se tomaban estas medidas, la persona muerta retornaría de un modo u otro para dañar a los que quedan en este mundo. Todo ello afecta directamente al concepto actual de suicidio, que continúa siendo un tema tabú en la sociedad actual, un tema vergonzoso para las familias y una muerte silenciada en los medios.

Silenciar las muertes por suicidio en mi opinión no ayuda a disminuir el fenómeno. Cada 40 segundos se produce un suicidio en el mundo. En los últimos 45 años han aumentado las tasas de suicidio en un 60%, siendo de las primeras causas de muerte en personas jóvenes. En estas cifras no se incluyen las tentativas de suicidio, que son 20 veces más frecuentes que los casos de suicidio consumado. Todo ello a pesar de ser una muerte silenciada. En 2012 se produjeron más muertes por suicidio que por accidentes de tráfico en mayores de 24 años, seguramente un incremento que se deba a la crisis económica iniciada en 2008.

¿Por qué  hay continuas campañas para disminuir la siniestralidad en carretera y no hay a penas programas específicos accesibles a la población para disminuir el suicidio?

 

El suicidio debe de ser una prioridad y se debe de estudiar el fenómeno de manera más precisa para mejorar su abordaje. En España ya existen programas específicos en varios hospitales. Poco a poco eliminaremos los tabús que rodean a esta muerte para disminuir su incidencia y que las familias de los fallecidos puedan recibir el apoyo y consuelo necesario de la comunidad. 

Más información:

Defunciones según la Causa de Muerte  Año 2012. Notas de prensa INE: http://www.ine.es/prensa/np830.pdf

OMS. Prevención del suicidio (SUPRE): http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/es/

DOCUMENTAL: La muerte silenciada, Documentos TV: https://www.youtube.com/watch?v=dgSsrzbkISA

1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4810344/
2. http://www.jad-journal.com/article/S0165-0327%2815%2900403-6/abstract

Querid@ R1, mi carta de bienvenida

No sé dónde estarás en estos momentos, si en el Ministerio de Sanidad eligiendo plaza, si de vuelta de Madrid o en casa nerviosa, tachando lo que otros han podido elegir antes que tú. La cuestión es que debido a tu esfuerzo continuo y dedicación, a la posibilidad de haber podido tener la intensidad de estudio suficiente en el último año, hay una plaza de residente para ti en algún lugar. Muchos que también lo merecen se han quedado a las puertas y les tocará volver a luchar para darle al botón de "ok" y aceptar la plaza.

Son muchos años de esfuerzo que ni siquiera culminan en este día, sólo es otro día más de comienzo de las etapas laborales y personales que se van sucediendo, pero es un comienzo algo más especial. Estás más verde que un guisante y en un mes te van a echar a los leones, pero asústate sólo lo necesario. Los primeros meses vas a estar descolocada y agotada, seguramente a mitad de residencia empieces a comprender en que lío te has metido, sintiéndote segura de tus habilidades y conocimientos para que, cuando te toque terminar, te des cuenta de que sigues incompleta y que nunca podrás dominarlo todo tú sola. 

Nunca podrás dominarlo todo tú sola. Llevas años trabajando en la soledad de tu flexo, tus apuntes y tus codos ásperos. Sí, has hecho trabajos en grupo, pero aún no has tenido pacientes en grupo, responsabilidad de la de verdad, de la de dormir con una losa en el pecho pensando en tus decisiones que te tocará tomar desde muy pronto. Trabajar en equipo no es trabajo con los "míos", aquel profesional que durante los momentos de descanso de una guardia no se ha sentado junto a enfermeras, médicos y auxiliares a descargar tensiones, a escuchar su experiencia con los pacientes o sus problemas; aquel que no consulta al auxiliar, enfermero o médico sobre que decisión tomar y hacerlo con un criterio unilateral... No será un buen profesional.

Aprende de tus tutores, por muy desastres y anticuados que te parezcan, por muy mala empatía con el paciente que tengan, por muy ser el tipo de profesional en el que jamás te querrás transformar; por lo que saben y lo que no saben tú puedes aprender. Lo fácil es aprender de un buen tutor, que hay muchos, pero siempre querríamos más. Aprende de los residentes de otras especialidades, se forman como tú, por eso seguramente te den una información más adecuada, con pasos, no directa a la solución final cuando tu razonamiento clínico aún no está perfeccionado. 

Aprende de tus residentes de especialidad, van a ser tus mejores mentores. La "R Mayor" es la mejor tutora, confidente y amiga que tendrás en el hospital o centro de salud. Yo tuve dos maravillosas en mi primera especialidad, Cristina y MªLuisa, ahora en esta segunda etapa a Cristina, MªJosé e Irene. Si llego a ser una buena especialista, un gran mérito es de ellas porque sin un guía cercano es muy difícil aguantar estos años de formación. Nunca podrás dominarlo todo tú sola, en la salud hay que trabajar en equipo.

Bienvenid@ R1, en estos próximos años nos tocará aprender de ti todo lo que aportas en la maleta en la que llevas bien planchadita tu bata blanca.

DIABULIMIA

La diabulimia es un tipo de trastorno de la conducta alimentaria que se presenta en pacientes diagnosticados de diabetes en tratamiento con insulina. Estos pacientes alteran las dosis que han de ponerse de insulina para perder peso.

La imagen corporal es parte de la carta de presentación que tenemos en nuestro día a día para interaccionar con nuestros iguales. Las personas tenemos diferentes rasgos que nos hacen únicas, algunos son innatos, como la estatura, el color de la piel o de los ojos; otros aspectos los vamos adquiriendo nosotros mismo, de manera consciente o no, como la forma de vestir, el vocabulario que usamos o nuestra manera de expresarnos. 

Durante la adolescencia se produce el desarrollo de los caracteres secundarios y la imagen corporal cambia mucho, el sujeto debe adaptarse a su nueva imagen y, por tanto, es uno de los periodos más críticos para desarrollar trastornos de la conducta alimentaria (TCA) cuando no hay una aceptación de la propia imagen o incluso una alteración de la percepción corporal propia (dismorfofobia).

La Diabetes Mellitus es una enfermedad en la que se produce de manera insuficiente insulina por parte del páncreas (tipo 1) o por cambios en el metabolismo celuar se produce una resistecia a la acción de esta hormona (tipo 2). La diabetes tipo 1 tiene un pico de incidencia en la infancia y adolescencia, los síntomas que se presentan inicialmente son la perdida de peso a pesar del aumento del apetito, el aumento de la necesidad de beber líquidos a la par que se pierde más líquido por orina y cambios del estado de ánimo (irritabilidad, sensación de fatiga). Estos síntomas se deben a que la insulina, que es la responsable de que la glucosa que ingerimos pase del torrente circulatorio a las células para su uso como combustible, no se encuentra en cantidades suficientes, por lo que la glucosa se pierde por orina sin poder aportar energía a nuestro organismo.

Las personas que sufren diabetes en la infancia y adolescencia son más proclives a desarrollar trastornos de la alimentación. Muchos de ellos antes del inicio de la diabetes pueden tener algo de sobrepeso, al iniciarse la enfermedad comienzan a perder peso aún aumentando las ingestas, lo que hace que pierdan esos kilos con los que no estaban contentos. Cuando se realiza el diagnóstico y comienzan el tratamiento con insulina, se regulariza el metabolismo del paciente, por lo que puede volver a su peso previo. Esto se debe a que la insulina está a niveles suficientes para que la glucosa entre en las células y no se pierda por orina. En este punto crítico se puede desarrollar la DIABULIMIA.

La diabulimia es un TCA que debemos sospechar en pacientes con diabetes con preocupación por su peso corporal. La edad de aparición más frecuente es la adolescencia. Los pacientes alteran las dosis de insulina, poniendose menos de la que necesitan, para disminuir su peso corporal, siendo o no conscientes de las repercusiones físicas que puede tener el descontrol de las cifras de glucemia. Aunque la incidencia de TCA no es mayor en pacientes diabéticos, las repercusiones sobre la salud son mucho más graves por la mala evolución a largo plazo de la diabetes, aumentando la nefropatía diabética, el pie diabético y la mortalidad.

Su diagnóstico puede ser complicado porque pueden no presentarse conductas alarmantes como restricción de alimentos o vómitos, aunque si son más frecuentes los atracones por la sensación de hambre aumentada al no inyectarse la insulina.

Debemos sospechar esta patología en paciente diabéticos con mal control de glucemia:

• Elevación de hemoglobina glicosilada.
• Frecuentes hospitalizaciones por descompensaciones.
• Tomas incompletas en diario de glucemias.
• Cambios de peso frecuentes. 

Nota Autora: Leyendo a compañeros residentes en el "18º Concurso de Casos Clínicos de Residentes de Psiquiatría" me he topado con muchas patologías muy interesantes (cpmo la actual) que no forman parte del grueso de nuestra formación, no se puede explicar todo ni tampoco tendremos la suerte de observar todas las patologías en nuestros pacientes, pero merece la pena ir conociendolas. Cualquier profesional es un eterno estudiante y debemos siempre apostar por la curiosidad, la permanente autoformación, que a día de hoy gracias a Internet está al alcance de nuestra mano.

Imagen cogida de La Chuleta de Osler

Síndrome de Charles Bonnet, alucinaciones en ancianos.

Imagínate que un día acudes a visitar a uno de tus abuelos y este te comenta que hay una cabra comiendo en el fregadero. O que no paran de entrar y salir hombres de casa, que se pasean sin decirle nada. Sólo él los ve, nadie más.

La mayoría pensaríamos que la abuela se ha vuelto majara, que ha perdido el juicio por completo, pero cuando continuamos hablanco con ella, nos parece tan razonable y sensata como siempre, aunque puede que siga sin comprender porque llevas los pantalones rajados como un pordiosero. Continúa levantandose a su hora, preparando el café aguado y pelándose una naranja para el desayuno. No tiene dificultades para llevar su rutina, aunque ya no está tan ágil como cuando era joven. La abuela sigue leyendo el periódico, aunque cada vez más despacio, porque cada día tiene la vista más nublada por la catarata. Entiende perfectamente lo que lee y vaticina que el coletas ese le va a quitar la pensión. Cuando el rosco de Pasapalabra, que le encanta ver en la tele, últimamente ve a muchos hombres que se pasean por la sala. Cuando les habla desaparecen y nunca lo ha contado para que no piensen que es una loca, sabe que no pueden ser reales esos hombres, ni la cabra en el fregadero, ni cuando aparecen objetos en pequeñito sobre la mesa del comedor, pero lo ve todo con mucha nitidez, mejor incluso que la tele o los objetos reales.

La paciente sufre seudoalucinaciones visuales que son debidas al déficit de visión. A medida que cumplimos años, y sobre todo en las últimas décadas de la vida, vamos perdiendo agudeza visual por  problemas como las cataratas, la degeneración macular o la opacidad del humor vítreo, a parte de pequeños accidentes cerebro vasculares, todo ello en conjunto producen una reducción importante de la visión en ancianos. El número de señales que llegan a la corteza visual disminuye y se produce un fenómeno conocido como desaferentación: las zonas que reciben señales nerviosas disminuídas responden activandose de manera desmedida creando alucinaciones. El paciente sabe que lo que ve no es real, pero tiene miedo de comunicarlo y que piensen que está loco. La seudoalucinación no tiene repercusión en el paciente en sí, sólo les preocupa lo que puedan pensar de ellos.

Este fenómeno fue descrito por primera vez por Charles Bonnet en el s.XVIII, ya que a su propio abuelo le ocurría. (Ver vídeo). Da nombre al Síndrome de Charles Bonnet y es muy desconocido por parte de gran parte del personal sanitario, lo que hace que pueda ser tratada como una enfermedad psiquiátrica sin serlo. Es importante detectarlo y explicarle al paciente que no se está volviendo loco, un 10% de la población con déficit visual tiene alucinaciones visuales, aunque sólo un 1% reconoce sufrirlas. Pensemos que la mayoría de la población anciana tiene déficit visual, por lo que es un fenómeno muy frecuente en la población geriátrica.
Hay varios tipos de alucinación asociadas a este síndrome dependiendo de la zona del cortex que se active, se pueden ver figuras geométricas que cambian de color, personas que cruzan la habitación de un lado a otro, animales, rostros deformados con grandes ojos y dientes, objetos comunes que se reproducen en lugares inadecuados con mayor o menor tamañao del habitual... El paciente sabe lo irreal de la alucinación, pero no puede controlar el fenómeno. Algo muy característico es que la alucinación es mucho más nítida que la imagen real que ve el paciente, pues ésta se genera de novo, sin el estimulo visual empobrecido que tienen las imagenes reales.

Las pseduoalucinaciones por el Síndrome de Charles Bonnet no tienen tratamiento específico. El diagnóstico se hace por exclusión de otras patologías orgánicas y mentales, tras ello hay que realizar una exploración oftalmológica completa y subsanar los problemas que encontremos, como puede ser graduar las gafas u operar de cataratas. Hay que explicar al paciente la naturaleza del fenómeno, para tranquilizarlo tanto a él como a los familiares. Se pueden instaurar antipsicóticos a dosis bajas para inhibir la producción de pseudoalucinaciones, pero siempre que tengan una repercusión anímica o conductual en el paciente.

MÁS INFORMACIÓN:

• Charles Bonnet, revisión del tema. Artículo de la Revista Colombiana de Psiquiatría.  Muñoz H, Vargas A.

• Video de la iniciativa TED sobre Síndrome Charles Bonnet: http://www.ted.com/talks/oliver_sacks_what_hallucination_reveals_about_our_minds?language=es#t-152492

Nota Autora: En este síndrome se producen pseudoalucinaciones, pero utilizo el término alucinación para no confundir al lector menos formado en psiquiatría.