Psiquiatría infantil: el niño de hoy será el adulto del mañana. Parte 1.

Los niños, al igual que los adultos, pueden presentar diferentes patologías psiquiátricas que requieran acudir a la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil.  La detección precoz de estos cuadros y el inicio de un tratamiento adecuado puede ser un factor de buen pronóstico, pero puede ser difícil identifcar los primeros síntomas, bien por las dificultades del menor para expresar lo que le ocurre como por las dificultades del adulto para comprender la necesidad de ayuda.

La primera particularidad de la psiquiatría infantil es la edad de los pacientes, por lo que hay que tener en cuenta: que son menores de edad, eso implica que cualquier actuación sobre ellos depende de la aprobación de los padres o tutores; que están en pleno proceso madurativo tanto físico como psicológico; que existen pocos fármacos que tenga uso aprobado en menores, que se han realizado pocos ensayos clínicos en esta población y que muchas de consultas giran en torno a problemas conductuales o de manejo de los padres más que a trastornos mentales propiamente dichos.

La mayoría de casos que acuden a consulta de psiquiatría infantil están relacionados con el trastorno por déficit de antención e hiperactividad, trastorno generalizado del desarrollo (más conocido como autismo), trastornos adaptativos y trastornos de conducta. La mayoría de trastornos mentales graves se inician entre los 15 y 25 años, por lo que no son frecuentes de ver en la consulta (aunque sí en otros dispositivos como hospitalización de agudos u hospital de día infanto-juvenil). 

La función del psiquiatra infantil es realizar una historia clínica detallada, en la que son muy importantes los antecedentes del desarrollo del niño y el ambiente en el que vive (familia, amigos, escuela). Durante la exploración podemos ver la interacción entre el niño y sus padres, si se muestra inquieto, su nivel madurativo... Muchas veces será importante recibir información adicional del centro escolar. El diagnóstico es importante, pero no tiene porque realizarse en la primera visita. Algunos problemas de conducta, con un buen manejo desapareceran durante el desarrollo, por lo que debemos de tener cuidado de colocar "etiquetas diagnósticas".

El tratamiento de los menores se centra principalmente en la psicoterapia, llevada a cabo por los psicólogos de la unidad, la aquisición de técnicas de relajación impartidas por enfermería, la recomendación de pautas de manejo del menor y dinámicas familiares que se deben de cambiar por parte de trabajo social y, finalmente, las psicofarmacología por parte de psiquiatría. Dependiendo del tipo de cuadro y su gravedad se utilizarán una o varias de estas herramientas, pero siempre evitando medicar si no es preciso.  (Si algún especialista quiere explicar en que consiste su labor con los niños que se anime).

Tras mi paso por las consultas de Psiquiatría Infantil he podido comprender lo dificultoso que puede ser trabajar con niños y padres, he llegado a la conclusión de que muchos niños están desamparados y corren muchos riesgos: 

• No existen programas para identificar y realizar un seguimiento de niños con riesgo de sufrir una enfermedad mental grave, que tanto por carga genética (familiares enfermos) como por dificultades de los padres para darles un ambiente adecuado para su desarrollo madurativo. No existen estos programas porque no hay suficientes recursos en Salud Mental, por lo que se prioriza en atender a niños que tienen algún tipo de trastorno.

• Muchos menores viven en ambientes poco propicios para un desarrollo personal adecuado. Muchos padres tienen dificultades para el manejo de los menores por falta de imposición de límites, dificultades para dar una educación homogénea entre ambos progenitores o, incluso, casos flagrantes de negligencia con un cuidado insuficiente del niño y realización de conductas de riesgo en presencia de este (drogadicción, violencia doméstica y de género, conductas sexuales…
   
• Parte de los problemas de algunos niños que acuden a Salud Mental son sus padres. No generalizo, pero es una realidad. La primera opción terapéutica en la mayoría de trastornos son las pautas conductuales y las técnicas de relajación, son eficaces en muchas ocasiones y evitan la utilización de tratamiento farmacológico o que se dé durante menos tiempo y en dosis menores. Los padres piden ayuda pero muchos no quieren o son incapaces de continuar en casa con las pautas de enfermería, psicología o psiquiatría. Estamos psiquiatrizando problemas familiares y etiquetando al niño como enfermo, cuando en muchas ocasiones no lo es.
  
  
• Existen muchos recelos por parte de padres y de profesores de usar medicación. Puede llegar al punto de que el padre se niegue a dar psicofármacos a sus hijos por miedo a que los efectos secundarios sean mayores que los beneficios que aporta la medicación. Algunos profesores asesoran mal a los padres, refiriendo no estar de acuerdo con los diagnósticos y haciendo complicado un dialogo entre todas las partes para el bien del menor. El psiquiatra debe tener una actitud dialogante, escuchar las preocupaciones de los padres y resolver todas las dudas que tengan. Hay que llegar a acuerds y debemos explicar bien nuestra labor. Los psiquiatras no usamos de manera indiscriminada la medicación, se hace bajo unos criterios, a unas dosis adecuadas para la edad y con un seguimiento periódico del menor.

El trabajo en menores es fundamental, los niños de hoy serán los adultos de mañana, por lo que una infancia en la que puedan desarrollarse plenamente, con un aprendizaje de resolución de conflictos adecuado, hará que sean adultos más maduros, con una vida más plena y una forma sana de resolver los conflictos.

En el próximo post, describiremos de manera más detallada las patologías más frecuentes en psiquiatría infantil.

Gracias por las ilustraciones de Patri Dubre: @PatriDubreilus

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Cuando los laboratorios son los que forman al médico residente

El avance de la medicina en el siglo XX y XXI está ligado en parte a la industria farmacéutica. Los que más invierten en I+D son empresas farmacéuticas, sacando al mercado con cierta frecuencia nuevos productos que deben calar en médicos para poder ser vendidos. Esta relación simbiótica comienza desde el principio de nuestra carrera profesional. 

Estoy realizando mi tercer año de residencia en psiquiatría y poco tiene que ver con el periodo en el que me especialicé en Medicina Legal y Forense. En aquella época veía a mis compañeros con sueldo, de congreso en congreso y yo a dos velas porque, a pesar de haber aprobado el examen MIR y cogido plaza, era una especialidad no remunerada. Aún así disfruté mucho de ese periodo formativo. Poco tiene que ver esa primera etapa con la actual, por la presión asistencial que tengo y por lo que pueden influir en mi formación y forma de trabajar las farmacéuticas. 

El médico residente acude generalmente a formarse a un hospital universitario, en el cual mediante tutorización va progresivamente adquiriendo responsabilidades y aprendiendo su profesión. Lo de progresivo es un decir, porque muchas veces te sueltan al ruedo a la primera de cambio sin la suficiente experiencia. El departamento al que perteneces y tu hospital deben formarte de manera específica, no únicamente a través del trabajo, aunque la realidad es que no se dedica tiempo ni recursos suficientes para la formación del residente. En este contexto aparecen los "visitadores médicos", representantes de las empresas farmacéuticas que te van echando el ojo, te meten en su listado de futuro especialista y comienzan a ofrecerte cosas. 

El residente está ávido por aprender y la oferta pública es muy pobre. Muchas veces hay que pagar caros cursos para continuar aprendiendo dado los déficits del sistema. Las farmacéuticas, en su presupuesto anual, tienen una partida de gasto para formación. Con este dinero se crean cursos presenciales, online, charlas, jornadas, foros o materiales didácticos; que son ofrecidos al residente de manera "desinteresada". La mayoría de actividades están acreditadas, por lo que dan "puntos" en el currículo. Así que el residente va apuntándose a todo lo que ofrecen, muy agradecido, y aprendiendo mucho más que con los cursos que ofrece su departamento o el hospital. Todo esto tiene un coste: la formación que recibimos la mayoría de residentes está patrocinada por los intereses de las farmacéuticas.

Las farmacéuticas nos resultan simpáticas a la mayoría residentes, se molestan más que nuestro hospital en darnos formación. Mucho de lo que ofrecen está libre de publicidad, no se promociona ningún fármaco concreto en ciertos eventos o nos dan libros de texto que necesitamos. El problema radica cuando nos hablan sobre sus fármacos estrella, en ese periódo tan vulnerable que es el de formación, cuando aún no se tiene la suficiente experiencia clíncia para saber que funciona y que no, como interpretar un ensayo clínico o si los datos estadísticos son, ya no significativos, sino de utilidad clínica. Estoy cansada de ver como nos muestran sin pestañear resultados estadísticos en los que un nuevo fármaco no es mejor que otro ya existente, no tiene menos efectos secundarios e incluso no es mejor que el placebo; sin que nadie sea capaz de cuestionarlo. Esto sucede por ignorancia y por ignorar, dado que hay temor en "enfadar" al visitador y dejar de recibir ayudas de las farmacéuticas. 

También surgen otros dilemas éticos, cuando la industria farmacéutica clasifica como gastos en formación actividades tipo charla formativa-publicitaria a comidas en restaurantes, donde congregan desde a unos pocos a una multitud de profesionales, gastando cifras elevadas en el convite. Cuando paga gastos de viaje y alojamiento para congresos ofertados por sociedades científicas o para actividades docentes exclusivas de la propia farmacéutica. ¿Dónde están los límites? ¿A que se destina de verdad el presupuesto en formación? ¿Qué debemos aceptar y a qué debemos acudir?

 

Las charlas formativas-publicitarias son muy frecuentes. Los fármacos son un producto que se publicitan principalmente a los médicos, dado que son los que tienen la potestad de incluirlos en el tratamiento habitual de sus pacientes, bien como nuevo principio activo o sustituyendo a otro producto. Además, tiene el "poder" de elegir el principio activo de una determinada marca. Las últimas leyes de la Sanidad Pública obligan al profesional a recetar el principio activo de precio más bajo en el mercado, por lo que se han equiparado los precios entre distintas marcas; pero los fármacos que aun tienen la patente (unos 10 años) no compiten con otros por lo que su precio es más elevado (y mucho). ¿"Cuanto de caro" debe ser un fármaco sus primeros años de comercialización para que la inversión en su investigación se le reembolse a la empresa con un margen de ganancias aceptable? ¿Qué derecho tiene la industria en publicitarlo entre los profesionales?

Habría que recordar en este punto del artículo lo poco que se invierte en España para investigación de nuevos principios activos. El avance de la medicina está subordinado en gran medida a la investigación privada, también la formación del profesional. Mientras eso no cambie seguirá siendo la propia industria la que nos presente los nuevos fármacos, nos intente vender que es lo mejor y no nos dará una visión crítica de él en el caso de que sea igual o inferior a productos sin patente que ya están en el mercado. Las farmacéuticas no son "el mal", aprovechan lo poco que le preocupa al Gobierno y a la población la inversión en I+D en su propio beneficio. A esto hay que sumarle otro dilema ético, empiezan a ser las farmacéuticas las que ponen los límites de lo que es o no es enfermedad, cuando hay que medicar y cuando no. No escriben libros, pero nos dan formación. Su interés será siempre solucionar cualquier problema mediante una pastilla y, en campos como el mío (psiquiatría), no siempre es recomendable medicalizar todos los síntomas y enfermedades.

¿Qué podemos hacer? Por suerte el profesional no tiene porque dejarse "comprar", se puede llegar a una relación simbiótica algo más sana que la actual:

1. Atender  con educación al "visitador" pero ser crítico con lo que dice, estudiar el material que nos da pero buscar otros estudios en que quizás no sean tan positivos los resultados.
2. Antes de prescribir un nuevo fármaco: ¿es necesario medicar al paciente?, ¿existe algo ya en el mercado equivalente y más barato?, ¿está demostrada un efecto beneficioso clínicamente significativo?
3. Aprender estadística, aunque sea básica, que no nos engañen incluso con datos de no superioridad delante de nuestras propias narices.
4. Ante la falta de formación adecuada por parte de nuestro departamento u hospital ser autodidactas, pero no exclusivamente con los cursos que nos ofrecen las farmacéuticas.
5. Pertenecer a alguna sociedad científica, preferiblemente de tu campo de especialización, que te de acceso a rotaciones fuera de tu hospital, cursos y eventos, preferiblemente no subvencionados por laboratorios. Conocerás a más profesionales de tu campo y podrás enriquecerte.
6. Acudir a cursos y congresos, aunque estén en parte financiados por algún laboratorio, se puede aprender mucho  de profesionales muy importantes, intenta evitar no caer en la charla publicitaria y conoce a más gente, a gente crítica, a gente que piense distinto que tú, a gente afín, a gente que te haga replantearte tus creencias científicas. (ESTO MERECE OTRO POST porque los precios de los congresos son desorbitados, poco afán de que uno se pueda pagar el congreso y medie entonces un laboratorio para pagar los gastos).

Historia de los falsos mitos del Autismo, de la psicosis infantil a las vacunas.

El autismo es un trastorno del desarrollo del niño, el cual tiene dificultades para adquisición normal del lenguaje y la creación de lazos sociales con las personas que le rodean. Al igual que otras patologías psiquiátricas o neurológicas, se trata de un "espectro" dado que cada paciente tendrá un grado mayor o menor de discapacidad.

Leo Kanner

El término "autismo" fue acuñado en 1912 por Bleuler. En 1943 Kanner describió de manera más precisa el autismo, clasificando sus principales síntomas tras el estudio de 11 niños que presentaban relaciones sociales profundamente distorsionadas e interrupción de la comunicación por alteraciones motoras, afectivas y cognitivas (retraso mental). Kanner creía que el autismo se trataba de una forma temprana de esquizofrenia, que se mantenía de manera estable durante el resto de la vida. Pensaba que los padres "inteligentes, altamente educados y a menudo profesionales distinguidos" podían ser un factor de riesgo para sufir autismo, dando también un posible origen psicógeno a esta enfermedad.
Bruno Bettelheim, un judio austriaco que pasó 11 meses de prisionero en campos de concentración nazis, trabajó como psicoanalista y formuló el término "madre nevera" como justificación al origen del autismo en un problema de educación. Refería que la madre "rechazaba la existencia de su hijo". Llegó incluso a crear en 1947 un centro donde separaba a estos pacientes de sus madres para reeducarlos.

Durante mucho tiempo se pensó que padres con personaldiades anómalas, con poco sentido del humor, obsesivos y perfeccionistas influían en el desarrollo de la enfermedad de su hijos al criarles en una atmósfera de frialdad afectiva. Estudios posteriores descartaron esta hipótesis, al comprobar que no era más prevalente en el grupo de padres de hijos autistas los trastornos de personalidad. 

Kanner trabajó con un sesgo importante, a su consulta en el hospital John Hodkins solo llegaban pacientes con padres de alto nivel social que podían permitirse económicamente acudir desde cualquier otro punto de los Estados Unidos. Además, el nivel alto de estudios de los padres fue clave para buscar una ayuda más específica para sus hijos.  

Hans Asperger

Paralélamente en Austria, el psiquiatra Hans Asperger describió la "psicopatía autista" en 1943. Asperger estudió a 4 niños que, al contrario de los estudiado por Kanner, no tenían retraso mental y habían adquirido el lenguaje verbal. Estos niños tenían dificultades para integrarse socialmente, para comprender el lenguaje no verbal y para mostarse empáticos con sus compañeros. Era un tipo de autismo menos discapacitante debido a no asociarse a retraso mental. Los trabajos de Asperger se publicaron durante la Segunda Guerra Mundial, dado que estaban escritos en alemán y que parte se perdieron en el incendio de su clíncia, no fueron muy difundidos hasta varías decadas más tarde, cuando Lorna Wing en 1981 llamara a este trastorno Síndrome de Asperger.

Lorna Wing

La relación del autismo y la esquizofrenia perduró durante muchos años, pero poco a poco se fue observando que el autismo era una entidad diferente. Otros nombres que adquirió fue de psicosis infantil, psicosis simbiótica, psicosis desintegrativa y esquizofrenia infantil. En 1978 la revista Journal of Autism an Childhood Schizophrenia pasó a llamarse Journal of Autism and Developemental Disorders.

Los criterios diagnósiticos de Kanner eran muy restringidos, por lo que se cifraban en 4-5 casos de autismo cada 10000 sujetos. Recientemente, con criterios más amplios, el número de casos oscila en unos 14 a 20 casos de cada 10000 nacidos. La mayoría de casos está relacionado con un bajo coeficiente intelectual y con epilepsia. Es más frecuente en varones. Esto significa que al ampliar los criterios se diagnostican más casos, pero este suceso ha sido utilizado para referir que desde la introducción de ciertas vacunas o por la expansión de la telefonía movil han aumentado los casos de autismo.

Las causas del autismo se desconocen por lo que en los últimos años se han desarrollado hipótesis, muchas sin ningún tipo de evidencia, que alarman y asustan a la población más que ayudar a esclarecer el origen de esta patología. Describamos alguna de ellas: 

• VACUNAS Y MERCURIO: Se formuló que las vacunas (en especial la triple vírica) estaban implicadas en el autismo por un compuesto llamado timerosal (en cuya composición hay mercurio y sirve como conservante). Los trabajos de varios autores parecieron demostrar esta causalidad, pero años más tarde se demostró la forma fraudulenta de obtener y manipular los datos, llegándose a inahbilitar en el ejercicio de su profesión a alguno de ellos. Los datos epidemiológicos no han demuestrado relación entre el timerosal y el autismo hasta el momento actual (Si hubiera algún riesgo se vería ampliamente superado por los beneficios, pero esto sería materia para otro post). The Lancet se retracto de la publicación del artículo de 1998 que creo toda esta controversia.

• RADIACIONES ELECTROMAGNÉTICAS: Han crecido muchas publicaciones que relacionan las ondas electromagnéticas con el desarrollo posterior de autismo tanto por efecto directo como indirecto. Se llegan a formular hipótesis en las que el mercurio de los empastes se desprende con más frecuencia cuando interacciona con las radiaciones electrogmagnéticas (resonancias, antenas de telefonia, teléfonos móviles, wifi...) aumentando los niveles de mercurio en la mujer embarazada y pasando a la sangre fetal, produciendo efectos tóxicos en el feto. Se ha demostrado en varios estudios, que los niños con autismo no tiene mayores niveles de mercurio que niños sanos, incluso, menores niveles al consumir menos pescado. A día de hoy no hay ningún estudio significativo al respecto. 

El origen del autismo continúa siendo desconocido en parte, hasta ahora sólo conocemos  ciertos síndromes que debido a alteraciones genéticas,como alteraciones del cromosoma X (X fragil, sindrome de Rett) producen en el paciente diferentes síntomas entre ellos los propios del autismo. El resto de casos de autismo se agrupan en un cajón de sastre a la espera de conocer la etiología concreta de cada uno, en el que a parte de factores genéticos podrían estar implicados factores mediambientales. La fuerte asociación del autismo al retraso mental y a la epilepsia demuestran su origen neurológico descartando explicaciones psicoanalíticas, como la influencia de la personalidad de los padres y la crianza del niño, quitando parte del estigma que sufre muchos de estos pacientes y sus familias.

Bibliografía:
Sobre autismo y vacunas, un artículo muy completo: 
http://www.autismo.org.es/sites/default/files/bds03s091.pdf