Crisis de ansiedad que esconden algo más.

La ansiedad es una reacción adaptativa del organismo ante una situación de peligro, que prepara a nuestro cuerpo para reaccionar de manera rápida permitiéndonos huir para preservar nuestra vida. No es en sí algo patológico, el problema comienza cuando estas reacciones adaptativas aparecen en situaciones en las que no existe un peligro real para el individuo o la sintomatología asociada produce malestar físico y emocional.

Son diversas las patologías psiquiátricas que se asocian a síntomas de ansiedad, a parte del trastorno por ansiedad propiamente dicho. Por lo tanto, ante un cuadro de ansiedad es muy importante realizar una buena exploración y un diagnóstico diferencial adecuado. Antes de decantarnos por un cuadro de ansiedad relacionado con patología psiquiátrica es fundamental descartar que no deriva de algún cuadro orgánico que pueda estar comprometiendo la salud e incluso la vida del paciente.

Un buen triaje en urgencias es fundamental para no confundir una patología de riesgo vital con una crisis de ansiedad. En la mayoría de hospitales esta función recae en enfermería, por lo que el entrenamiento y formación de estos profesionales para su cometido es muy importante. Catalogar como ansiedad una patología orgánica puede suponer el retraso diagnóstico de varias horas de un problema que debe ser tratado de manera inmediata. No debemos centrarnos en el síntoma cardinal ante el paciente que llega con ansiedad, sino preguntar por antecedentes médicos y otros síntomas acompañantes que nos puedan orientar a otra patología.

A continuación algunas claves para hacer un buen diagnóstico diferencial de cinco patologías que pueden llegar a la urgencias catalogadas como ansiedad, pero que pueden esconder una enfermedad médica con necesidad de tratamiento urgente:

1. PROBLEMAS CARDIACOS: Diferentes problemas cardiacos pueden parecer una crisis de ansiedad. Sensación de opresión en el pecho y falta de respiración es típico en la ansiedad, pero si se acompaña de dolor que se irradia hacia brazo, cuello o estomago, es importante realizar un ECG para descartar un problema isquémico. Se debe de tener en cuenta la duración de los síntomas y si se han iniciado tras algún tipo de esfuerzo, que puede orientarnos a un problema isquémico. El aumento de frecuencia cardíaca (taquicardia) con sensación de palpitaciones es característico también de la ansiedad, pero a partir de determinadas frecuencias es patológico y nos puede orientar a un problema de conducción como una fibrilación auricular.
   
   Qué debemos hacer y preguntar para afinar el diagnóstico:
   
1. Recogida de cosntantes vitales. (He visto muchas ansiedades que no se les ha tomado las constantes en el triaje)
2.  Realizar un ECG, debería ser siempre, pero al menos en todos los pacientes sin antecedentes previos de ansiedad.
3. ¿Tiene algún antecedente de enfermedad cardíaca?
4. ¿Se ha iniciado al realizar alguna actividad física?
5. ¿Se acompaña de dolor en el pecho?
   
2.  TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: En muchas ocasiones se precede el TEB de algún desencadenante como una cirugía, inmovilidad tras una fractura o alguna enfermedad tromboembólica. Se suele producir un trombo en alguna parte del cuerpo (sobre todo en miembros inferiores) que se desprende y viaja hasta los vasos pulmonares, donde dificulta que se produzca la oxigenación de la sangre. Los síntomas principales son sensación de ahogo y dolor de pecho, que se pueden acompañar de nerviosismo. Cuando estos síntomas son moderados se pueden confundir con una crisis de ansiedad.
   Qué debemos hacer y preguntar para afinar el diagnóstico:
   • Recogida de cosntantes vitales. ¡OJO A SATURACIÓN DE OXÍGENO!
   • Realizar un ECG.
   • Cuidado en mujer joven, fumadora, que toma anticonceptivos.
   
   
3. INTOXICACIÓN O ABSTINENCIA DE DROGAS: Estimulantes como la cocaína pueden producir síntomas como ansiedad o taquicardia hasta 48 horas después del consumo agudo. Cuando el consumo es crónico y habitual, se producen síntomas de ansiedad cuando no se administra la sustancia pasado un tiempo de la toma anterior.
   
   Qué debemos hacer y preguntar para afinar el diagnóstico:
   • Recogida de cosntantes vitales.
   • Atentos a comportamiento que pueda orientar a estado de intoxicación.
   • ¿Ha consumido algún tóxico?
      
4. HIPOGLUCEMIA: El descenso de las cifras de glucemia en sangre suele producirse principalmente como efecto secundario de fármacos hipoglucemiantes, aunque también se puede desarrollar tras periodos de ayuno importantes, aumento de actividad física u otras patologías. Los síntomas principales son senación de mareo, ansiedad, sudoración, irritabilidad y palpitaciones. Muy similar a una crisis de anseidad.
   
   Qué debemos hacer y preguntar para afinar el diagnóstico:
   • Recogida de cosntantes vitales. ¡Obtener una glicemia!
   • Antecedentes médicos: diabetes u otras patologías.
   • ¿Toma algún tratamiento hipoglucemiante? ¿Ha comido con normalidad? ¿Ha realizado algún ejercicio no habitual?
   
   
5. HIPERTIROIDISMO: El exceso de actividad de la hormona tiroidea puede manifestarse como ansiedad y nerviosismo cuando aún no se ha realizado un diagnóstico. El nerviosismo, las palpitaciones y sudoración, que son continuos durante un periodo de tiempo, se suelen acompañar de pérdida de peso con aumento de apetito y diarreas. Esta enfermedad es más compleja y difícil de descartar en triaje, si se produce una crisis tirotóxica se acompañará de elevación de cifras tensionales y de temperatura.
   
   Qué debemos hacer y preguntar para afinar el diagnóstico:
   • Recogida de cosntantes vitales: ojo a HTA y fiebre.
   • Antecedentes médicos: problemas tiroideos.  

INFOGRAFÍA: PSEUDOALUCINACIONES

Os presento la primera infografía para representar de manera gráfica diferentes particularidades de la psiquiatría. Comenzamos con una descripción gráfica de los diferentes tipos de pseudoalucinaciones y como podríamos percibirlas. Os recomiendo leer el post sobre el Síndrome de Charles Bonnet sobre pseudoalucinaciones en ancianos. Espero que os sea de utilidad. 

(Al pinchar la imagen podeis acceder a ella en mayor tamaño en otra ventana)

Psicopatología de los personajes del mundo "Star Wars"

Los iniciados en la Salud Mental, ya sea porque nos dedicamos profesionalmente a ello o bien por tener personas cercanas con algún tipo de enfermedad mental o rasgos disfuncionales de la personalidad; tendemos a ir poniendo diagnósticos a personajes literarios o cinematográficos a los que claramente "se les ve el plumero".

En enero "Diario Médico" publicó una noticia sobre Glen Wright, que en su blog "Academia Obscura" hablaba sobre las diferentes patologías psiquiátricas que se pueden observar en los personajes de Star Wars. El post se basa en un artículo de Susan Hatters Friedman y Ryan CW Hall, profesores de psicología en Auckland (Nueva Zelanda) y psiquiatría en Orlando (Estados Unidos) respectivamente, titulado: "Using Star Wars´supporting characters to teach about psychopathology". La finalidad de su artículo es ilustrar la psicopatología con personajes conocidos para hacer más comprensible el estudio de la psiquiatría y psicología en los estudiantes universitarios principalmente, sin nociones preconcebidas, haciendo que estos conceptos se recuerden de manera más sencilla. Personalmente me parece una gran iniciativa, muy creativa y práctica.

Aquí va la lista de los personajes y sus diagnósticos:

A continuación personaje a personaje, con algunas aportaciones mías y espero que de alguno más que se anime a participar en este post.

Jar Jar Binks: 

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
Jar Jar Binks es un personaje con mucha facilidad para despistarse en todo momento, se muestra torpe, no se fija por donde pisa y  es frecuente que acabe tirando cosas o molestando a los matones. Es inadecuado en las conversaciones, incapaz de callar en momentos que requieren silencio. En definitiva, un personaje impulsivo que anda siempre metido en problemas. Si investigamos su historia, descubrimos que tuvo dificultades en los estudios, siendo echado de la mayoría de escuelas. Una vez adulto tuvo problemas para mantener un puesto de trabajo estable (TDAH adulto). Acabó de senador gracias a cruzarse a Obi-Wan Kenobi en su camino, seguramente no estuviera capacitado para el puesto, pero en ésta o cualquier galaxia hay muchos tipos poco adecuados metidos en política. Es uno de los personajes más controvertidos de la saga, rechazado por muchos (entre los que me incluyo) pero aparece por primera vez en el capitulo I, la película menos oscura de todas y con más tintes infantiles.

Trastorno del lenguaje y Trastorno fonológico. Esta la apunto yo porque es muy evidente, no sabemos si por dificultades para adquirir la lengua común de la galaxia o porque se trababa con esa lengua camaleónica.

Anakin Skywalker/Darth Vader: 

Trastorno límite de la personalidad:  Pues sí, el joven Anakin era un buen chaval, pero muy impulsivo, incapaz de confiar en sus superiores y siempre sintiéndose desvalido y que le dejaban de lado. Tenía continuos enfados, muchos de ellos inapropiados, con mucha dificultad para controlar la ira (parece que su nieto, Kylo, tiene la misma personalidad que su abuelo). Era un joven talento, con ciertos rasgos narcisistas también, que cuando creyó haber superado a su maestro no soportaba estar bajo sus órdenes. Esos sentimientos de desamparo y de vacío son los que conseguirán acercarlo al Lado Oscuro. En el duelo en Mustafar contra su mentor, Obi-Wan, mostrará el gran descontrol de sus emociones, que debilitará sus capacidades y le dejará a un paso de la muerte.

 

«Si no estás conmigo ¡Eres mi enemigo!»
«Solo un Sith es tan extremista. Cumpliré con mi deber.»

Trastorno de estrés postraumático: Anakin vivió con mucho dolor la muerte de su madre y la de Padme. De manera previa a sus muerte había tenido múltiples sueños que vaticinaban la muerte de ambas. Estos sueños le producían un intenso malestar psicológico que le despertaban presa del pánico en mitad de la noche, sudoroso y con miedo al porvenir. Anakin a pesar de los sueños fue incapaz de salvar a su madre, volvieron a repetirse cuando conoció el embarazo de Padme, lo que le fue transformando en una persona más introvertida, creyendo que nadie le podía ayudar y que no podía confiar en nadie. Pasados estos dos eventos traumáticos, Anakin desarrolló creencias negativas sobre los demás, distorsionando las causas de lo acaecido culpandose a si mismo o a otras personas de aquello que no pudo controlar. Finalmente, fue incapaz de recordar lo sucedido y quien era, transformándose en Darth Vader (Trastorno disociativo). Muchos años más tarde, el contacto con Luke será la clave para que abandone el Lado Oscuro y recuerde quién es realmente.

Jabba the Hutt:

Trastorno psicopático antisocial: El seboso con más mala leche de la galaxia sin duda es un psicópata de libro. Cumple todos los criterios diagnósticos del DSM5: incumple todas las normas sociales de respeto a las leyes, se dedica al contrabando, la esclavitud y peleas ilegales; todos estos motivos son suficientes para ser detenido en cualquier punto de la Galaxia. Se relaciona con los demás a través del engaño, con mentiras repetidas y estafas. Impulsivo y agresivo, maltratando físicamente a los que le rodean. Su psicopatía sobre todo se caracteriza por la ausencia de remordimientos tras sus malas acciones, sin importarle las repercusiones que estas pudieran tener en los demás. Leia lo sufrió en sus propias carnes cuando fue sujeta por una cadena al cuello de manera vejatoria mientras observaba como Jabba the Hutt iba a asesinar a sus amigos, Han y Luke, lanzándolos al Gran Pozo de Carkoon (habitado por un sarlacc, una criatura omnívora con tentaculos).

Luke Skywalker:

Esquizofrenia prodrómica: Nosotros sabemos perfectamente que era capaz de oir dentro de su cabeza (alucinación auditiva en campo interno) la voz de Obi Wan Kenobi, pero si un paciente nos dijera algo de ese estilo le daríamos un vasito con haloperidol camuflado. Además Luke cree que tiene una misión especial, que es el elegido, como antes lo había sido su padre (ideas delirantes) y por ello tiene que abandonar a sus compañeros para formarse.

En el capitulo VIII observemos esa esquizofrenia ya desarrollada, que le ha conducido a aislarse totalmente del mundo (y de la galaxia).

Chewbacca: 

Lesiones órbito-frontales: Un golpe en la cabeza en cualquiera de sus aventuras pudo producirle dificultades para comportarse, siendo bastante inmaduro e inadecuado, funcionando con recompensas a corto plazo.  También las lesiones en esta región hacen que no tenga control sobre sus emociones, por lo que a Chewbacca le cuesta mucho disimular tanto el enfado como la alegría, siendo muy impulsivo. Es el único capaz de callar a C3P0. A pesar de todo es un encanto de wookiee.

Lando Calrissian:

Juego patológico: El pobre tuvo muchos problemas por culpa del juego, perdió el Halcón Milenario en una partida de sabacc, aunque por otro lado ganó el permiso de explotación de gas tibanna en Bespin.

C3·PO:

Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad: El robot de protocolo má pesado de la Galaxia, siempre preocupado por el orden, por que se hagan las cosas bien, aunque ello suponga un enlentecimiento de las tareas y perder de vista el objetivo principal. Muy puntilloso, siempre mostrando sus modales refinados, incapaz de comprender que los demás actúen de manera menos programada, lo que le genera conflictos continuos con R2-D2, el pequeño robot dicharachero. Más de una vez ha sido desactivado por pedante o ha sido desensamblado por no callar cuando debiera, por ese afán suyo de recordar las normas o dar datos de poca importancia para los demás.

Pues lo dicho, si alguien más se anima a evaluar a algún personaje o mejorar los diagnósticos será bienvenido. He dejado a muchos malvados por ver.

Las ratas y su aportación a la Salud Mental

Siempre he tenido curiosidad por saber cómo podían los científicos saber que los nuevos antidepresivos que se estaban investigando tenían eficacia antes de probarlos en humanos.  

¿Cómo le preguntas a una rata de laboratorio si esta triste? ¿Cómo sabes si se encuentra mejor de ánimo si le das un antidepresivo? ¿Cómo entonces los científicos demuestran la efectividad?

La respuesta a estas preguntas la obtuve hace unos días haciendo un curso sobre depresión y su tratamiento. Los investigadores se han dado cuenta (hace mucho tiempo) que las ratas en ambientes normales tienen apetencia por el agua azucarada (con sacarosa, vamos que son golosas como nosotros). En los estudios para ver la eficacia de los antidepresivos en algunos síntomas como la abulia (falta de deseo para realizar actividades gratificantes, como beber agua rica con azucar) se coge un grupo de ratas y se calcula cuantos gramos de sacarosa toman a la semana en un ambiente sin estresores. Después las ratas se somenten a un estrés crónico leve, que consiste en emisiones de luz a pulsos, inclinación de la jaula, tener humedo el suelo o cambios del ritmo circadiano. Las ratas sometidas a este estrés reducen el consumo de agua azucarada, pues tienen menos sensibilidad al placer. La última fase del estudio divide a las ratas en dos grupos, ambos grupos continúan en condiciones de estrés crónico leve pero a unas se les da antidepresivos y a otras no. El grupo que toma antidepresivos aumenta en pocas semanas el consumo de agua azucarada, casi hasta los niveles de aquellas ratas que no estaban siendo estresadas. Es decir, después de la toma del antidepresivo y a pesar de mantener los estresores (la luz, el suelo mojado...) la rata se siente mejor, tanto como para volver a sentir que le gusta el agua con azucar y que disfruta bebiéndola. 

Estos estudios demuestran la efectividad de los antidepresivos en roedores, pero no asegura que el fármaco tenga las características deseadas de eficacia y seguridad en humanos, por lo que después tendrá que ser evaluado en un ensayo clínico en humanos.

Más información:
- Artículo investigación de antidepresivos en ratas: R-citalopram counteracts the antidepressant-like effect of escitalopram in a rat chronic mild stress model.

Efecto Werther y efecto Papageno, las dos caras de la moneda en el suicidio

Goethe, el famoso escritor alemán del siglo XVIII, escribió en 1774 la novela "Las cuitas del joven Werther". Una novela epistolar, con tintes autobiográficos, que catapultó al entonces desconocido escritor a la fama. A través de cartas, Werther cuenta a un amigo su sufrimiento por un amor inaccesible que termina finalmente con el suicidio del protagonista. Muchos jóvenes de esa época, imitando al protagonista de la obra, decidieron suicidarse como solución a sus problemas por lo que el libro llegó incluso a prohibirse en varios países. Los jóvenes se vestían con chaleco amarillo, pantalón azul y botas, tal como vestía el protagonista en ese trágico momento, después se disparaban.

200 años más tarde, el sociólogo David Phillips, investigando el aumento de suicidios que acaecían el mes posterior tras aparecer en portada algún suicidio en noticiarios importantes, propuso el término "Efecto Werther" para este repunte de muertes suicidas.  La muerte de Kurt Cobain o Marilyn Monroe han sido el paradigma de esta teoría, por los suicidios que se produjeron tras sus muertes. Hay datos que apuntan un incremento de un 12% de muertes por suicidio tras la muerte de Monroe, por otro lado tras la muerte del músico varios adolescentes se suicidaron con notas de despedida en las que le mencionaban. Evidentemente esta no es la causa fundamental de estos suicidios, aunque quizás si un precipitante en aquellos seguidores con depresión e ideas autolíticas. Puede ser que se adelante en el tiempo algo que tarde o temprano iba a suceder. La manera de abordar la noticia sobre el suicidio también puede influir en crear o no el efecto Werther, eliminando el sensacionalismo y abordándolo de una manera más profesional. Debe evitarse glorificar o mitificar las muertes por suicidio, para prevenir este tipo de muertes en personas más sensibles y melancólicas que vean en esta acción una salida a sus problemas. Estudios de decada de1990 y 2000 en Korea, apuntan que hay un aumento de estas muertes los dos meses siguientes a la muerte de una celebridad (1). También tras el suicidio del futbolista Robert Enke, que se arrojó a las vías del tren y fue arrollado por un tren, muchas personas eligieron ese método para quitarse la vida (2).  Muchos expertos rechazan que se produzca un aumento de muertes, aunque si reconocen que se puede imitar el método de suicidio cuando previamente había planificación suicida al observar su eficacia. En los últimos años han muerto otras estrellas mediáticas sin que se haya hablado de un aumento de la incidencia de suicidio, por lo que tal vez es cuestionable si realmente existe un efecto llamada cuando se publica este tipo de noticias en los medios. Ahora tocaría hablar de ética periodística y el "Efecto Papageno", que es lo contrario del efecto Werther. Emitir en medios testimonios de personas que habían planeado suicidarse y finalmente descartan el plan porque encuentran alternativas mejores para seguir luchando, produce una disminución de las tasas de suicidio. El nombre, Papageno, también se debe a un personaje, esta vez el de la opera de Mozart,"La flauta mágica". Papageno desea quitarse la vida, pero unos espíritus infantiles le convencen de lo contrario. Tal vez, ante la muerte de alguna celebridad, sobre todo en población juvenil, debamos de tener más cuidado en la evaluación del riesgo de suicidio en pacientes con ideas de muerte.

Nuestra cultura está basada en la filosofía de la Antigua Grecia y el culto cristiano, que han clasificado el suicidio como una conducta censurable. Durante muchos siglos se ha condenado a los suicidas y sus familias a prácticas vejatorias, desde no poder dar sepultura según las costumbres y creencias de la época, a mutilar y lesionar el cadáver debido a supersticiones en las que si no se tomaban estas medidas, la persona muerta retornaría de un modo u otro para dañar a los que quedan en este mundo. Todo ello afecta directamente al concepto actual de suicidio, que continúa siendo un tema tabú en la sociedad actual, un tema vergonzoso para las familias y una muerte silenciada en los medios.

Silenciar las muertes por suicidio en mi opinión no ayuda a disminuir el fenómeno. Cada 40 segundos se produce un suicidio en el mundo. En los últimos 45 años han aumentado las tasas de suicidio en un 60%, siendo de las primeras causas de muerte en personas jóvenes. En estas cifras no se incluyen las tentativas de suicidio, que son 20 veces más frecuentes que los casos de suicidio consumado. Todo ello a pesar de ser una muerte silenciada. En 2012 se produjeron más muertes por suicidio que por accidentes de tráfico en mayores de 24 años, seguramente un incremento que se deba a la crisis económica iniciada en 2008.

¿Por qué  hay continuas campañas para disminuir la siniestralidad en carretera y no hay a penas programas específicos accesibles a la población para disminuir el suicidio?

 

El suicidio debe de ser una prioridad y se debe de estudiar el fenómeno de manera más precisa para mejorar su abordaje. En España ya existen programas específicos en varios hospitales. Poco a poco eliminaremos los tabús que rodean a esta muerte para disminuir su incidencia y que las familias de los fallecidos puedan recibir el apoyo y consuelo necesario de la comunidad. 

Más información:

Defunciones según la Causa de Muerte  Año 2012. Notas de prensa INE: http://www.ine.es/prensa/np830.pdf

OMS. Prevención del suicidio (SUPRE): http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/es/

DOCUMENTAL: La muerte silenciada, Documentos TV: https://www.youtube.com/watch?v=dgSsrzbkISA

1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4810344/
2. http://www.jad-journal.com/article/S0165-0327%2815%2900403-6/abstract